Вступ

За даними різних авторів у хворих на ревматоїдний артрит (РА) жінок у постменопаузальний період частота остеопорозу, встановленого за показниками мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), сягає 25,6–86% на рівні поперекового відділу хребта й 30,8–72% — на рівні шийки стегнової кістки [1–3, 11]. Серед жінок молодого віку з РА приблизно 80% мають остеопороз або остеопенію у різних ділянках скелета [4].

Результати більшості досліджень свідчать, що показники МЩКТ на рівні хребта і стегнової кістки у хворих на РА нижчі порівняно із загальною популяцією [6, 12]. L. Macovei та співавтори (2011) у своєму дослідженні повідомляють про відсутність достовірних відмінностей показників МЩКТ хребта і стегнової кістки у хворих на РА, які не приймають глюкокортикоїдів, порівняно зі здоровими особами; достовірні відмінності визначають тільки на рівні кісток передпліччя (радіус — 33%). Також дослідники відзначають наявність переважно остеопорозу у поперековому відділі хребта та остеопенії — на рівні стегнової кістки [11].

Суттєво менша кількість відомих робіт щодо втрати кісткової маси у хворих на РА чоловіків. За даними ряду досліджень частота остеопорозу, визначеного за T-критерієм ≤–2,5, у хворих на РА чоловіків віком ≥50 років становить 11,5–22,4%, що майже у 2 рази більше, ніж у здорових чоловіків відповідного віку [6, 7, 9, 10, 13]. Результати порівняльних досліджень свідчать, що частота остеопорозу і переломів нижча у чоловіків, ніж у жінок [5, 14]. А підвищення активності РА — незалежний фактор ризику остеопорозу у хворих чоловіків [4, 13].

Таким чином, результати попереднього аналізу джерел літератури показали неоднозначні дані щодо впливу різних факторів на втрату кісткової маси у хворих на РА, що й зумовило мету нашого дослідження.

Мета дослідження — оцінити стан кісткової тканини за показниками МЩКТ у хворих на РА залежно від статі, віку, фізіологічних періодів життя.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 145 хворих на РА віком 18–72 роки, з них — 117 жінок (80,7%; середній вік — 45,4±13,0 року; середній зріст — 165,0±5,7 см; середня маса тіла — 69,8±13,2 кг) та 28 чоловіків (19,3% середній вік — 46,4±16,9 року; середній зріст — 175,1±6,3 см; середня маса тіла — 75,6±16,5 кг). У всіх пацієнтів діагноз РА встановлений згідно з критеріями ACR/EULAR, 1987 та 2010. У дослідження не включали пацієнтів із діагнозом РА з функціональним класом IV, ювенільним ревматоїдним артритом, будь-якими іншими захворюваннями сполучної тканини чи артритом, тяжкою супутньою патологією у стадії декомпенсації, онкологічними захворюваннями, будь-якими патологічними станами чи захворюваннями, які могли би вплинути на стан кісткової тканини чи розвиток її порушень, або на маркери її метаболізму (табл. 1).

Під час обстеження хворих використовували загальноприйняті методи: опитування, огляд, загальноклінічне й ортопедичне обстеження, анкетування, функціональне тестування, лабораторні та інструментальні методи дослідження. При зборі анамнезу та анкетуванні визначали наявність факторів ризику розвитку остеопорозу та/чи втрати кісткової тканини, перенесених переломів, супутньої патології, прийому лікарських засобів з будь-якого приводу, у тому числі РА, з’ясовували вік менархе, характер настання менопаузи. Під час об’єктивного обстеження з метою диференційної діагностики вивчали особливості ортопедичного статусу за стандартними методиками. При антропометричному обстеженні вимірювали масу тіла (МТ, кг) і зріст (Зр, м), на основі яких вираховували ІМТ (кг/м).

БА — біологічні агенти; ГК — глюкокортикоїди; ІМТ — індекс маси тіла; МТх — метотрексат; ПМП — постменопаузальний період.

МЩКТ визначали методом двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії на апараті «HOLOGIC Discovery» (серійний № 85811, 2011) на рівні поперекового відділу хребта (L_І–L_IV), проксимального відділу стегнової кістки (шийка стегнової кістки (ШСК), вся стегнова кістка (ВСК)), кісток передпліччя (середня третина кісток передпліччя (СТКП) — ділянка 33%, дистальна третина кісток передпліччя (ДТКП), ультрадистальний відділ кісток передпліччя (УДВКП)). За результатами денситометричного обстеження оцінювали стан кісткової тканини за показниками Т- та Z-критеріїв. Відповідно до рекомендацій ВООЗ та IOF (International Osteoporosis Foundation), для жінок у постменопаузальний період та чоловіків віком старше 50 років стан кісткової тканини визначали як: норма (Т-критерій >(–1,0) SD), остеопенія (≤(–1,0) Т-критерій >(–2,5) SD), остеопороз (Т-критерій ≤(–2,5) SD); відповідно — за Z-критерієм для осіб молодого віку. Згідно з останніми рекомендаціями IOF [8], у клінічних дослідженнях правомірним є використання терміну «низька мінеральна щільність кісткової тканини», що включає результати денситометричних досліджень, які відповідають остеопенії (≤(–1,0) Т-критерій >(–2,5) SD) та остеопорозу (Т-критерій ≤(–2,5) SD), що також використано у цій роботі.

Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів програм «Statistiсa 6.0» Copyright StatSoft, Inc., 1984–2001, Serial number 31415926535897. Частку змін МЩКТ вивчали методом кростабуляції на основі таблиць спорідненості за критерієм χ.Відносний ризик (ВР) обчислювали на основі таблиць кростабуляції за формулою:

Окремо визначали довірчий інтервал (95% ДІ). Для перевірки гіпотез про рівність середніх значень змінних використовували непараметричні критерії для незалежних вибірок. Результати представлено у вигляді М±SD. Для оцінки зв’язків між змінними використовували непараметричний кореляційний аналіз Спірмена (R). Критичним рівнем значущості при перевірці статистичних гіпотез вважали р<0,05.

Результати дослідження

Серед усієї когорти обстежених хворих на РА жінок знижені показники МЩКТ (остеопороз та остео­пенія) на рівні поперекового відділу хребта (L_І–L_IV) мали 42,7% пацієнток, на рівні ШСК — 44,4%, на рівні СТКП — 43,6%. Відповідні показники для пацієнтів чоловічої статі становили 39,3; 42,9 та 54,5% (табл. 2).

Ж, Ч — група пацієнтів залежно від статі.

ВР втрати кісткової маси, що визначена за зниженими показниками МЩКТ (остео­пороз та остеопенія), у хворих жіночої статі з РА порівняно з чоловіками виявився достовірно більшим на рівні L_І–L_IV — у 1,18 раза (95% ДІ 0,66–1,81), на рівні ШСК — у 1,04 (95% ДІ 0,65–1,67), а на рівні СТКП — вірогідно меншим (ВР 0,79; 95% ДІ 0,45–1,43).

Вікові зміни показників МЩКТ досліджуваних ділянок скелета вивчали окремо для хворих чоловічої та жіночої статі, а також порівнювали відповідні показники МЩКТ у хворих на РА чоловіків та жінок у вікових підгрупах: 18–44, 45–59 та 60–74 років. За результатами дисперсійного аналізу встановлено, що у хворих на РА жіночої статі порівняно з групою пацієнток молодого віку (18–44 років) достовірно нижчі показники МЩКТ деяких відділів скелета у групі середнього (45–59 років) та всіх досліджуваних показників МЩКТ у групі похилого віку (60–74 роки). Крім того, у пацієнток з РА віком 60–74 років достовірно гірші показники МЩКТ усіх досліджуваних ділянок кісток передпліччя порівняно з відповідними показниками у групі віком 45–59 років (табл. 3).

Проте у хворих на РА чоловіків вірогідних відмінностей між відповідними показниками МЩКТ досліджуваних ділянок скелета залежно від віку не виявлено. Порівняно із хворими чоловічої статі пацієнтки з РА мали достовірно гірші показники МЩКТ лише у віковій групі 60–74 роки на рівні: ВСК, СТКП, ДТКП, УДВКП (табл. 4).

Зважаючи на те що достовірні вікозалежні зміни МЩКТ досліджуваних ділянок скелета виявлені у групі хворих на РА тільки жіночої статі, на наступному етапі у зазначеній групі (n=117) провели детальний аналіз змін МЩКТ, пов’язаних із віком, та порівняли одержані результати з відповідними референтними показниками практично здорових жінок української популяції різного віку [2]. Обстежених хворих розділили на групи за віком по десятиріччях: 18–29, 30–39, 40–49, 50–59 та 60–70 років.

Результати представлені у вигляді М±SD; *достовірні відмінності порівняно з групою віком 18–44 роки; достовірні відмінності порівняно з групою віком 45–59 років; достовірні відмінності порівняно із хворими на РА протилежної статі відповідного віку; р<0,05.

МП — менопауза; ТПМП — тривалість постменопаузального періоду; достовірні зв’язки виділені жирним курсивом; р<0,05.

За результатами дисперсійного та факторного аналізів встановлено, що у пацієнток із РА фактор віку має неоднаковий вплив на МЩКТ різних відділів скелета. Так, показник МЩКТ на рівні L_І–L_IV був достовірно (р≤0,05) нижчим лише у групі віком 60–70 років порівняно із хворими віком 30–39 та 40–49 років. Показник МЩКТ на рівні ШСК достовірно зменшується з віком (F=3,66; p=0,01) та є вірогідно нижчим у вікових групах 50–59 та 60–70 років порівняно із хворими віком 18–29 (р=0,005) та 40–49 років (р=0,01), а ВСК, так само як на рівні L_І–L_IV, — вірогідно нижчий лише у віковій групі 60–70 років порівняно із групами віком 18–29 (р=0,04) та 40–49 років (р=0,01). Показники МЩКТ на рівні кісток передпліччя статистично значимо зменшуються з віком у всіх досліджуваних відділах: СТКП (ділянка 33%) (F=14,11; p<0,0001), ДТКП (F=9,66; p<0,0001), УДВКП (F=3,38; p=0,01) та були вірогідно нижчими у віковій групі 60–70 років (рис. 1).

За результатами порівняльного аналізу показників МЩКТ хворих на РА та практично здорових жінок визначено, що хворі на РА мають вірогідно гірші показники МЩКТ усіх відділів скелета незалежно від вікової групи, за винятком МЩКТ СТКП (ділянка 33%) у вікових групах 18–29, 30–39 та 40–49 років, де показник МЩКТ вірогідно не відрізняється від відповідних референтних даних (див. рис. 1).

Рис. 1. Показники МЩКТ у хворих на РА жінок залежно від віку. *Достовірні відмінності між віковими групами з РА; р≤0,05; достовірні відмінності порівняно з контрольною групою; р≤0,05. КГ — конт­рольна група

Зважаючи на те що у загальній популяції населення жіночої статі суттєвий вплив на стан кісткової тканини має фактор наявності менопаузи, на наступному етапі досліджено зв’язок зазначеного фактора з показниками МЩКТ. Усіх обстежених пацієнток з РА (n=117) розподілили залежно від фізіо­логічних періодів життя: в репродуктивний (n=69) та постменопаузальний (n=48) періоди.

За результатами кростабуляційного аналізу встановлено вірогідно більшу частку хворих на РА зі зниженими показниками МЩКТ досліджуваних ділянок скелета (остеопороз та остеопенія) у пацієнток у постменопаузальний період порівняно з відповідними показниками в репродуктивний період як за рахунок осіб з остеопенією, так і з остеопорозом (χ=19,7; р<0,0001) (рис. 2).

Рис. 2. Частка порушення МЩКТ різних відділів скелета у хворих на РА залежно від фізіологічних періодів: а) пацієнтки в репродуктивний період; б) пацієнтки в постменопаузальний період. Опн — остеопенія; ОП — остеопороз

За результатами кореляційного аналізу Спірмена у хворих на РА жіночої статі встановлено, що фактори віку та часові характеристики фізіологічного періоду (вік настання менопаузи і тривалість постменопаузального періоду) статистично значимо негативно корелюють із показниками МЩКТ всіх відділів скелета, окрім МЩКТ на рівні ультрадистального відділу кісток передпліччя, де кореляційний зв’язок з віком виявився недостовірним (див. табл. 4).

У групі хворих на РА чоловічої статі не виявлено жодного вірогідного кореляційного зв’язка між віком та показниками МЩКТ досліджуваних ділянок скелета (р>0,05).

Таким чином, за результатами проведеного дослідження встановлено, що у хворих на РА жінок фактори віку, статі, часових характеристик фізіо­логічних періодів мають суттєвий вплив на показники МЩКТ різних відділів скелета — з віком та настанням менопаузи достовірно погіршується стан кісткової тканини і збільшується частка пацієнток зі зниженими показниками МЩКТ як за рахунок осіб з остеопенією, так і з остеопорозом. ВР втрати кісткової маси на рівні L_І–L_IV та ШСК у хворих жіночої статі з РА у 1,04–1,18 вищий порівняно з чоловіками. У хворих на РА чоловічої статі фактор віку не має вірогідного впливу на показники МЩКТ.

Встановлені особливості змін кісткової тканини у пацієнток з РА підтверджені достовірними негативними кореляційними зв’язками між факторами віку й часовими маркерами фізіологічних періодів. Показники МЩКТ за даними оцінки різних відділів скелета (L_І–L_IV, ШСК, СТКП) у жінок з РА корелюють з віком і достовірно погіршуються з настанням менопаузи: низькі показники МЩКТ (остеопенія/­остеопороз) мали 19–26% хворих у репродуктивний період і 67–79% — у постменопаузальний період порівняно із групою контролю, в якій низькі показники МЩКТ (остеопенія/остеопороз) мають 6–17% осіб у репродуктивний період і 31–57% — у постменопаузальний період. Пацієнтки з РА усіх вікових підгруп мають вірогідно гірші показники МЩКТ порівняно з відповідними даними жінок української популяції. Показники МЩКТ у жінок з РА порівняно з контроль­ною групою достовірно гірші на рівні L_І–L_IV і ШСК у всіх вікових групах, на рівні СТКП — у осіб старше 50 років.

Одержані результати дають можливість стверджувати, що у хворих на РА фактори віку та статі мають неоднаковий вплив на стан кісткової тканини різних відділів скелета, а на його силу можуть впливати особливості перебігу і терапії основного захворювання.

Висновки

Хворі на РА жіночої статі мають значно гірші показники МЩКТ порівняно як з умовно здоровими жінками відповідного віку, так і чоловіками, хворими на РА. Жіноча стать як фактор втрати кісткової маси у хворих на РА підвищує ризик розвитку остеопенії/остео­порозу у 1,04–1,18 раза. У хворих на РА жінок стан кісткової тканини за даними оцінки МЩКТ в різних відділах скелета (L_І–L_IV, ШСК, СТКП) пов’язаний з віком і достовірно погіршується з настанням менопаузи: низькі показники МЩКТ (остео­пенія/­остеопороз) мають 19–26% хворих у репродуктивний період і 67–79% — у постменопаузальний період порівняно з групою контролю, в якій низькі показники МЩКТ (остеопенія/остеопороз) мають 6–17% осіб у репродуктивний період і 31–57% — у постменопаузальний період.

Список використаної літератури

• 1. Карасевська Т.А. (2010) Структурно-функціональний стан кісткової тканини в жінок різного віку, хворих на ревматоїдний артрит. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Київ, 16 с.
• 2. Поворознюк В.В., Дзерович Н.І., Карасевська Т.А. (2006) Стан мінеральної щільності кісткової тканини в жінок української популяції різного віку. Проблеми остеології, 2–3: 3–8.
• 3. Dao H.H., Do Q.T., Sakamoto J. (2011) Bone mineral density and frequency of osteoporosis among Vietnamese women with early rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol., 30: 1353–1361.
• 4. Gabdulina G., Kasher M., Beissebayeva A. et al. (2018) An epidemiological analysis of osteoporotic characteristics in patients affected with rheumatoid arthritis in Kazakhstan. Arch. Osteoporos., 13(1): 99 (doi: 10.1007/s11657-018-0514-9).
• 5. Giusti A., Bianchi G. (2014) Male osteoporosis. Reumatismo, 66: 136–143.
• 6. Guler-Yuksel M., Bijsterbosch J., Goekoop-Ruiterman Y.P. et al. (2007) Bone mineral density in patients with recently diagnosed, active rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 66: 1508–1512.
• 7. Haugeberg G., Orstavik R.E., Uhlig T. et al. (2002) Clinical decision rules in rheumatoid arthritis: do they identify patients at high risk for osteoporosis? Testing clinical criteria in a population based cohort of patients with rheumatoid arthritis recruited from the Oslo Rheumatoid Arthritis Register. Ann. Rheum. Dis., 61: 1085–1089.
• 8. International Osteoporosis Foundation (2016) http://www.iofbonehealth.org
• 9. Lee S.G., Park Y.E., Park S.H. et al. (2012) Increased frequency of osteoporosis and BMD below the expected range for age among South Korean women with rheumatoid arthritis. Int. J. Rheum. Dis., 15: 289–296.
• 10. Lodder M.C., de Jong Z., Kostense P.J. et al. (2004) Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis: relation between disease severity and low bone mineral density. Ann. Rheum. Dis., 63: 1576–1580.
• 11. Macovei L., Ancuţa C., Belibou C., Chirieac R. (2011) Bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi., 115(3): 723–730.
• 12. Sambrook P., Eisman J., Champion G. et al. (1987) Determinants of axial bone loss in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 30(7): 721–728 (doi: 10.1002/art.1780300701).
• 13. Seong-Min Kweon, Dong Hyun Sohn, Ji-Heh Park (2018) Male patients with rheumatoid arthritis have an increased risk of osteoporosis. Frequency and risk factors. Medicine (Baltimore), 97(24): e11122 (doi: 10.1097/MD.0000000000011122).
• 14. Xue A.L., Wu S.Y., Jiang L. et al. (2017) Bone fracture risk in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore), 96: e6983.

Адреса для листування:
Романовський Андрій Віталійович
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України»

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *