УДК 616.72-002-053.2/5:52-383-(1-01)

Вступ

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це група хвороб, що охоплює всі форми хронічного артриту, які беруть свій початок у дитячому віці (до 16 років), зберігаються більше 6 тиж і мають невідоме походження [12]. Етіологія ЮІА досі вивчається, тривають дослідження щодо факторів ризику розвитку хвороби та його несприятливого перебігу, причин негативних наслідків. Серед них досить тривалий час широко обговорюється роль вітаміну D.

Відомо, що вітамін D (кальциферол) — це група біологічно активних сполук, які утворюються зі стеринів під впливом ультрафіолетового опромінення у тканинах тварин та рослин [28]. Кальциферол вважається вітаміном, однак він не має самостійної біологічної активності, а внаслідок двоступеневої метаболізації перетворюється на активну (гормональну) форму. У свою чергу, остання взаємодіє з рецепторами гена вітаміну D (VDR), що локалізуються у клітинах майже усіх тканин, які мають ядро [1]. Доведено, що біологічна роль вітаміну D полягає не лише у регуляції кальцій-фосфорного обміну. Сучасні дослідження свідчать про роль вітаміну D як імунного та запального медіатора, що зумовлює імуномодулюючий вплив на клітини імунної системи (Т-лімфоцити) та на продукцію окремих цитокінів (інтерлейкін-2, інтерлейкін-6, фактор некрозу пухлини-α) [14]. Кальциферол бере участь у патогенезі автоімунних захворювань, включаючи розсіяний склероз, діабет І типу, системний червоний вовчак, хворобу Крона та хронічний артрит як у дорослих [2, 7, 10], так і у дітей [3, 6, 9, 24]. Обговорюються необхідність додаткового застосування, змінення режимів і тривалості курсів, доцільність перерв та врахування сезону (особливо у «сонячних» країнах) при призначенні вітаміну D.

Беззаперечно, основним джерелом вітаміну D для більшості людей є ендогенний синтез вітаміну D внаслідок опромінення сонячним світлом [11]. Відомо, що ультрафіолетове опромінювання на географічній широті, вищій ніж 33°, є недостатньо інтенсивним для синтезу вітаміну D у шкірі людини протягом усього року [23, 25]. Особливо на північних широтах від 42° до 53° ультрафіолетове опромінювання недостатньо інтенсивне (з жовтня по квітень), щоб викликати ендогенний синтез вітаміну D [27], що є додатковим ризиком розвитку його дефіциту.

Мета дослідження — вивчення рівня вітаміну D у дітей з ЮІА залежно від географічної широти проживання та сезону року.

Матеріали та методи дослідження

Проаналізовано дані літератури періоду 2000–2016 рр. щодо дослідження статусу вітаміну D у пацієнтів із ревматичними захворюваннями, зокрема у дітей з ЮІА. Було відібрано 13 публікацій з різних країн світу, які містили інформацію щодо вмісту вітаміну D саме у дітей з ЮІА з урахуванням географічного розташування країн.

Під час власного дослідження обстежено 91 пацієнта з ЮІА (55 дівчат, 36 хлопців). Діагноз встановлювали відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит» від 22 жовтня 2012 р., наказ Міністерства охорони здоров’я України № 832. Пацієнтів розподілили на групи залежно від варіанта захворювання: поліартикулярний варіант (43 дитини), олігоартикулярний варіант (31 дитина), недиференційований артрит (17 дітей). Вік пацієнтів становив від 1 року 8 міс до 17 років 6 міс (в середньому — 10 років 5 міс±1 рік 7 міс), загальна тривалість захворювання — 4 роки 1 міс±1 рік 1 міс.

Рівень 25-гідроксивітаміну D [25(OH)D] у сироватці крові вимірювали за допомогою методу хемілюмінесценції з використанням Cobas 6000, Roche Diagnostics (Switzerland). Рівень <20,0 нг/мл (49,9 нмоль/л) вважався дефіцитом; 20,0–30,0 нг/мл (50,0–74,9 нмоль/л) — недостатністю; 30,0–50,0 нг/мл (75,0–124,9 нм/л) — нормальним рівнем; >50 нг/мл (125 нмоль/л) — інтоксикацією. Результати дослідження були розподілені за часом залежно від місяців року, коли відбувалося дослідження (за винятком липня та серпня).

Використання біологічного матеріалу людини затверджено Комітетом з етики Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків м. Харкова, Україна. Письмова інформована згода була отримана згідно з Гельсінською декларацією. Усі статистичні аналізи проводили з використанням програми s/n SPSS 17 4a 180844250981. При порівнянні значень показників вірогідними вважалися результати при рівні р<0,05.

Результати дослідження

При аналіз даних літератури останніх років виявлено, що 13 джерел щодо вмісту вітаміну D у дітей з ЮІА з урахуванням географічного розташування країн містили інформацію як про північні, так і про південні країни, включали різноманітні етнічні групи з різним рівнем життя та харчовими звичками. Незважаючи на варіабельність суспільних груп в усіх джерелах, встановлено, що у дітей з ЮІА спостерігалося зниження рівня вітаміну D в сироватці крові. Навіть у країнах з найвищою сонячною активністю у дітей з ЮІА рівень вітаміну D не досягав норми (табл. 1). Водночас місто Харків (Україна) географічно розташоване на 50° північної широти, що відноситься до місцевості з недостатнім сонячним опроміненням з жовтня по квітень.

Пн. ш. — північна широта, пд. ш. — південна широта.

Результати проведеного дослідження статусу вітаміну D у хворих на ЮІА дітей свідчать, що його середній рівень становив 22,7±1,9 нг/мл. Частота виявлення знижених показників сягала 85,4±3,7%. Не виявлено взаємозв’язку між частотою дефіциту вітаміну D і статтю дітей. Різниця між рівнем вітаміну D у групах хворих з оліго- та поліартикулярним варіантом ЮІА відсутня (p>0,05), проте вміст вітаміну D у сироватці крові у дітей із недиференційованим артритом був нижчим, ніж в інших групах (табл. 2).

*р<0,05 — достовірність відмінностей показників у групі дітей із недиференційованим артритом порівняно з оліго- та поліартикулярним варіантами ЮІА.

Аналіз рівня вітаміну D залежно від пори року показав, що його вміст у крові коливався протягом року від 19,5±1,6 нг/мл у травні до 29,6±2,5 нг/мл — у вересні. Вірогідно вищий рівень вітаміну D був у вересні порівняно з більшістю місяців (р<0,05) (таб­л. 3). У жодному місяці року середній рівень вітаміну D не був достатнім, а в травні та листопаді відповідав рівню дефіциту. При цьому протягом усього календарного року (за винятком вересня) у пацієнтів із ЮІА виявляли суттєвий дефіцит рівня вітаміну D (від 7,8 до 16,9 нг/мл).

Обговорення

Сучасні дослідження статусу кальциферолу в ревматологічній практиці доводять важливе значення вітаміну D як імунного медіатора, що відіграє значну роль у патогенезі ревматичних захворювань, зокрема ЮІА. У багатьох наукових працях обговорюється вплив вітаміну D на особливість перебігу патологічного процесу як при ревматоїдному артриті [10], так і при ЮІА [4, 5, 20, 22], а саме підкреслюється вища активність хвороби на тлі його дефіциту. Враховуючи значення достатнього забезпечення вітаміном D у розвитку та перебігу ЮІА, доведена необхідність його додаткового прийому. Традиційно підхід до вітамінопрофілактики кальциферолом містив рекомендації застосовувати вітамін D у «темний», осінньо-зимовий період. Проте дані літератури свідчать, що рівень сонячного опромінення (географічна широта проживання) не є остаточним фактором забезпечення вітаміном D у хворих на ЮІА. Це підтверджують проведені нами дослідження з урахуванням місяців року, які довели належність гіповітамінозу D майже в усі пори року. А фізіологічне зростання рівня вітаміну D після літнього періоду зберігалось у дітей з ЮІА, яких спостерігали у Харкові лише протягом одного місяця.

Результати проведеного аналізу даних літератури та власних досліджень можуть бути підґрунтям перегляду рекомендацій щодо додаткового прийому вітаміну D у дітей з ревматичними захворюваннями, зокрема ЮІА. Слід розглянути більш тривалі курси та підвищення доз вітаміну D відповідно до міжнародних рекомендацій спостереження дітей, хворих на ЮІА [12].

Висновки

ЮІА у дітей характеризується наявністю дефіцитного стану вітаміну D у 85,4% хворих і не залежить від географічної широти розташування країни та місця проживання. Зниження рівня вітаміну D у дітей з ЮІА спостерігається протягом усього календарного року. Результати досліджень доводять необхідність додаткового прийому вітаміну D у відповідних дозах тривалими курсами. Зазначене питання є підставою для майбутніх досліджень.

Список використаної літератури

• 1. Шварц Г.Я. (2009) Витамин D гормон, D-гормон и альфакальцидол: медицинские, молекуляро-биологические и фармакологические аспекты. Укр. ревматол. журн., 3(37): 63–69.
• 2. Abreu-Delgado Y., Isidro R.A., Torres E.A. et al. (2016) Serum Vitamin D and colonic Vitamin D receptor in inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol., 22(13): 3581–3591.
• 3. Agmon-Levin N., Theodor E., Segal R.M., Shoenfeld Y. (2013) Vitamin D in systemic and organ-specific autoimmune diseases. Clin. Rev. Allergy Immunol., 45: 256–266.
• 4. Bouaddi I., Rostom S., El Badri D. et al. (2014) Vitamin D concentrations and disease activity in Moroccan children with juvenile idiopathic arthritis. BMC Musculoskelet Disord., 15: 115.
• 5. Çomak E., Doğan Ç.S, Uslu-gökçeoğlu A. et al. (2014) Association between Vitamin D deficiency and disease activity in juvenile idiopathic arthritis. Turk. J. Pediatr., 56: 626–631.
• 6. Cutolo M., Pizzorni C., Sulli A. (2011) Vitamin D endocrine system involvement in autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun. Rev., 11: 84–87.
• 7. Dall’Ara F., Cutolo M., Andreoli L. et al. (2018) Vitamin D and systemic lupus erythematous: a review of immunological and clinical aspects. Clin. Exp. Rheumatol., 36(1): 153–162.
• 8. de Sousa Studart S.A., Leite A.C., Marinho A.L. et al. (2015) Vitamin D levels in juvenile idiopathic arthritis from an equatorial region. Rheumatol. Int., 35: 17–23.
• 9. Dey S., Jahan A., Yadav T.P. et al. (2014) Measurement of bone mineral density by dual energy X-ray absorptiometry in juvenile idiopathic arthritis. Indian. J. Pediatr., 81: 126–132.
• 10. Hajjaj-Hassouni N., Mawani N., Allali F. et al. (2017) Evaluation of Vitamin D Status in Rheumatoid Arthritis and Its Association with Disease Activity across 15 Countries: «The COMORA Study». Int. J. Rheumatol., June: 5491676.
• 11. Holick M.F. (2016) Biological effects of sunlight, ultraviolet radiation, visible light, infrared radiation and Vitamin D for health. Anticancer. Res., 36: 1345–1356.
• 12. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. (2011) Evaluation, treatment, and prevention of Vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 96: 1911–1930.
• 13. Lien G., Selvaag A.M., Flatø B. et al. (2005) A two-year prospective controlled study of bone mass and bone turnover in children with early juvenile idiopathic arthritis. Arthr. Rheum., 52: 833–840.
• 14. Marques C.D., Dantas A.T., Fragoso T.S., Duarte A.L. (2010) The importance of vitamin D levels in autoimmune diseases. Rev. Bras. Reumatol., 50(1): 67–80.
• 15. Martini A. (2014) Juvenile idiopathic arthritis classification. Pediatr. Rheumatol. Online J., 12(Suppl. 1): 13.
• 16. Miettinen M.E., Kinnunen L., Harjutsalo V. et al. (2013) Serum 25-hydroxyvitamin D in juvenile idiopathic arthritis patients in Finland-letters to the editors. Clin. Exp. Rheumatol., 31: 988.
• 17. Munekata R.V., Terreri M.T., Peracchi O.A., Len C. (2013) Serum 25-hydroxyvitamin D and biochemical markers of bone metabolism in patients with juvenile idiopathic arthritis. Braz. J. Med. Biol. Res., 46: 98–102.
• 18. Rooney M., Davies U.M., Reeve J. et al. (2000) Bone mineral content and bone mineral metabolism: changes after growth hormone treatment in juvenile chronic arthritis. J. Rheumatol., 27: 1073–1081.
• 19. Rosiles V.H., Salazar C.D., Velazquez R.M. et al. (2015) Determination of 25(OH)D serum levels in children with systemic lupus erythematosus and juvenile idiopathic arthritis. Bol. Med. del Hosp. Infant. Mex., 72: 99–105.
• 20. Stagi S., Bertini F., Cavalli L. et al. (2014) Determinants of Vitamin D levels in children, adolescents, and young adults with juvenile idiopathic arthritis determinants of Vitamin D levels in children, adolescents, and young adults with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol., 41: 1884–1892.
• 21. Szymańska-Kałuża J., Biernacka-Zielińska M., Stańczyk J., Smolewska E. (2013) Vitamin D level in children with juvenile idiopathic arthritis and its correlation with clinical picture of the disease. Reumatologia, 51: 271–276. doi: 10.5114/reum.2013.37250.
• 22. Tang X., Mingyue L. (2016) Association between vitamin D concentrations with disease activity and bone mineral density of juvenile idiopathic arthritis patients. Int. J. Rheum. Dis. Conference: 18-th Asia Pacific League of Associations for Rheumatology Congress, APLAR. China, 19: 158.
• 23. Tsiaras W.G., Weinstock M.A. (2011) Factors influencing Vitamin D status. Acta Derm. Venereol., 91: 115–124.
• 24. von Scheven E., Burnham J.M. (2011) Vitamin D supplementation in the pediatric rheumatology clinic. Curr. Rheumatol. Rep., 13(1): 110–116.
• 25. Wacker M., Holick M.F. (2013) Sunlight and Vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinol., 5: 51–108.
• 26. Wang Y., Lu M.P., Teng L.P. et al. (2015) Association of Vitamin D concentrations with juvenile idiopathic arthritis. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi, 17: 375–378.
• 27. Webb A.R., Kline L., Holick M.F. (1988) Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of Vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote Vitamin D₃ synthesis in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab., 67: 373–378.
• 28. Zerwekh J.E. (2008) Blood biomarkers of vitamin D status. Am. J. Clin. Nutr., 87(4): 1087S–1091S.

Адреса для листування:
Шевченко Наталя Станіславівна
61153, Харків, просп. Ювілейний, 52 А
ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України»

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *