Вибір ефективної терапії у хворих на остеоартроз (ОА) завжди був складною проблемою. Оскільки пацієнти із ОА зазвичай віком старше 40 років, а отже, мають не одне коморбідне захворювання, при їх лікуванні важливо враховувати вплив препаратів, які застосовують для лікування ОА, на показники пуринового, вуглеводного, ліпідного обмінів та можливість їх безпечного застосування в осіб із супутньою патологією.

Медикаментозне лікування при ОА проводять препаратами, які розподіляють на дві групи: модифікуючі симптоми захворювання — симптоматичні препарати швидкої дії та повільної дії (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) та модифікуючі хворобу, патогенетичні (Алексе­ева Л.И., 2009). До першої групи належать анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), здатні зменшувати інтенсивність болю, припухлість, скутість і покращувати функцію суглобів.

Для лікування пацієнтів з ОА, усунення больового синдрому та запалення призначають НПЗП. Це одна з найуспішніших груп лікарських засобів, яка широко застосовується завдяки ефективності. Ця група має одночасно протизапальні, анальгезивні та жарознижувальні властивості. Серед НПЗП часто застовують диклофенак, мелоксикам, німесулід та ін.

Як відомо, із названих трьох препаратів німесулід є препаратом з мультифакторним механізмом дії, який не обмежується лише пригніченням циклооксигенази (ЦОГ)-2, але й зумовлює ЦОГ-незалежні ефекти. ЦОГ-незалежні ефекти німесуліду насамперед полягають у пригніченні активності NO-синтази та, відповідно, утворення оксиду азоту (NO) і пероксинітриту (ОNOO), які є ключовими медіаторами у процесі руйнування клітин організму та елементами запальної відповіді, а при ОА викликають руйнацію суглобових клітин. Водночас ЦОГ-незалежні ефекти для диклофенаку і мелоксикаму в сучасних джерелах літератури не описані.

При лікуванні та обстеженні хворих на ОА виявлено невідомі раніше механізми впливу протизапальних препаратів на окремі показники метаболізму. При порівнянні дії протизапальних препаратів, таких як німесулід і мелоксикам, окрім їх впливу на запалення, виявлені інші ефекти.

У дослідження включено 60 хворих, розподілених на дві групи, учасники 1-ї групи (n=30) приймали німесулід у дозі 100 мг двічі на добу, 2-ї групи (n=30) — мелоксикам у дозі 15 мг 1 раз на добу протягом 14 днів.

У ході дослідження виявлено знеболювальну та протизапальну дію за даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки С-реактивного білка (СРБ) та імунологічних показників.

Як видно із представлених даних (табл. 1), обидва препарати зумовлювали суттєвий вплив на показники суглобового синдрому. Однак лише у групі німесуліду виявлено зниження NO, інтерлейкіну (IL)-1β та сечової кислоти. СРБ достовірно знижувався в обох досліджуваних групах. Але німесулід більш виражено знижує рівень СРБ, що можна пояснити тим, що мелоксикам зумовлює пролонгованішу дію, а дослідження тривало лише 14 днів, цілком імовірно, що більш виражений ефект буде спостерігатися пізніше. Окремі дослідження свідчать, що кінцевий ефект лікування мелоксикамом може настати через 4 тиж.

*У табл. 1–3, 5, 6, 8: різниця вважається достовірною при р<0,05. Тут і далі: IGF-1 — інсуліноподібний фактор росту-1.

Крім того, у дослідженнях Т.М. Тарасенко (2014) виявлено статистично достовірне сповільнення втрати кісткової маси при застосуванні німесуліду порівняно з диклофенаком (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динаміка Т-критерію за даними ультразвукової денситометрії у хворих на гонартроз

Рис. 2. Динаміка Z-критерію за даними ультразвукової денситометрії у хворих на гонартроз

Відповідно до сучасних рекомендацій лікування ОА, застосовують препарати SYSADOA. Серед них найпоширеніші хондроїтину сульфат, глюкозаміну сульфат, діацереїн, неомилені сполуки сої та авокадо, а також екстракт кореня імбиру та ін. Для вивчення впливу цих препаратів обстежено 262 хворих. Пацієнтів було розподілено на 5 груп залежно від вибору препарату SYSADOA. Ефективність препаратів SYSADOA вивчали за даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та деяких імунологічних показників.

До 1-ї групи було включено 32 пацієнти (26 жінок і 6 чоловіків) віком 35–75 років I–III рентгенологічної стадії за Kellgren — Lawrence, які застосовували хондроїтину сульфат-4,6 пташиного походження у дозі 500 мг двічі на добу протягом 6 міс.

Знеболювальну та протизапальну дію визначали за даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та за окремими імунологічними показниками.

Як видно із представлених даних (табл. 2), хондроїтину сульфат виявив суттєву клінічну ефективність щодо суглобового синдрому. У ході дослідження виявлено ефективність хондроїтину сульфату, а саме у зменшенні вираженості болю, скутості та відновленні функціональної активності при лікуванні гонартрозу (див. табл. 2). Також виявлено, що хондроїтину сульфат зменшує вираженість факторів запалення та деструкції хрящової тканини (зниження показників IL-1, NO) та підвищує рівень IGF-1, що свідчить про його анаболічний ефект.

Але, хондроїтину сульфат підвищує рівень сечової кислоти (див. табл. 2) у хворих на ОА з гіпер­урикемією і знижує його ефективність порівняно із хворими з нормальним рівнем сечової кислоти. (Шуба Н.М., Крилова А.С., 2015). При застосуванні урикозуричних препаратів у пацієнтів із гіперурикемією рівень сечової кислоти нормалізувався і підвищувався ефект до рівня хворих на ОА з нормальними показниками сечової кислоти.

До 2-ї групи було включено 39 пацієнтів (23 жінки і 16 чоловіків) віком від 29 до 69 років I–III рентгенологічної стадії за Kellgren — Lawrence, які застосовували глюкозаміну сульфат у дозі 400 мг тричі на тиждень протягом 2 міс. Ефективність препарату оцінено за даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та за окремими імунологічними показниками.

На фоні лікування глюкозаміну сульфатом (табл. 3) виявлено виражений терапевтичний ефект (достовірне зменшення вираженості болю за шкалою ВАШ та альгофункціональними індексами WOMAC і Лекена). Встановлено протизапальний ефект (за показниками СРБ, IL-1, NO) та анаболічний ефект (за рівнем IGF-1).

Тут і далі: ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів.

Водночас впливу глюкозаміну сульфату не виявлено на сечову кислоту, холестерин, глюкозу і мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) (табл. 4).

До 3-ї групи було включено 116 пацієнтів (78 жінок і 28 чоловіків) віком 30–65 років I–III рентгенологічної стадії за Kellgren — Lawrence, які застосовували діацереїн у дозі 50 мг двічі на добу. За даними дослідження виявлено протизапальну та знеболювальну дію, як видно з результатів опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та окремих імунологічних показників.

Як видно із представлених даних (табл. 5), діацереїн показав достовірну клінічну ефективність, яка проявилася у зменшенні вираженості болю, скутості та функціональних порушень, за даними показників ВАШ, Лекена, WOMAC. Крім того, за результатами імунологічних та показників запалення спостерігалося зниження NO, IL-1, СРБ, ШОЕ, а також підвищення IGF-1.

Виявлено статистично достовірне зниження сечової кислоти. Це пояснюється тим, що при застосуванні діацереїну виявляється його протизапальний ефект через пригнічення IL-1. Цитокін IL-1, активуючи інфламасоми, підвищує загибель клітин і виведення внаслідок їх руйнування сечової кислоти (Denoble A.E. et al., 2011).

Також спостерігалося зниження глюкози крові на фоні лікування діацереїном. Ці дані, можливо, пов’язані зі зниженням прозапальних цитокінів (TNF-α та IL-1β), які беруть участь у апоптозі β-клітин підшлункової залози, що веде до зниження секреції інсуліну з подальшим розвитком гіперглікемії (Ramos-Zavala M.G. et al., 2011). Згідно з отриманими нами даними, діацереїн здатний впливати на анаболічні цитокіни, один з яких — IGF-1, який є структурним аналогом інсуліну і має ряд спільних з ним властивостей. У проведеному дослідженні спостерігається статистично достовірне його підвищення, що, вірогідно, пов’язано з рівнем інсуліну, що і вплинуло на рівень глюкози у сироватці крові.

Оцінивши результати МЩКТ до та після лікування діацереїном, виявлено достовірне підвищення цього показника з –1,6 (IQR –2,7…–0,5) до –0,9 (IQR –0,9…0,4). Отримані дані свідчать про позитивний вплив діацереїну на метаболізм кісткової тканини (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка показників МЩКТ на фоні лікування діацереїном

До 4-ї групи було включено 45 хворих (28 жінок і 17 чоловіків) віком від 30 до 72 років I–III рентгенологічної стадії за Kellgren — Lawrence, які застосовували фітопрепарат стандартизованого екстракту кореня імбиру в дозі 300 мг 2 рази на добу протягом 2 міс. За даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та окремих імунологічних показників, виявлено протизапальну та знеболювальну дію препарату.

У ході дослідження виявлено позитивний вплив екстракту імбиру на показники суглобового синдрому (табл. 6): статистично достовірне зниження інтенсивності болю за шкалою ВАШ, альгофункціональних індексів WOMAC і Лекена. Відзначено статистично достовірне зниження прозапального цитокіну IL-1, NO, а також СРБ та ШОЕ, що свідчить про зменшення інтенсивності запального процесу у хворих на гон­артроз.

Крім того, в ході лікування виявлено достовірне зниження холестерину та маси тіла (табл. 7) у пацієнтів з ОА, що може бути пояснено тим, що 6-гінгерол та 6-шогаол (складові екстракту кореня імбиру) здатні пригнічувати адипогенез преадипоцитів та їх диференціювання, а також ліпідне накопичення у зрілих адипоцитах (Rani M.P. et al., 2012; Tzeng T.F., Liu I.M., 2013; Tzeng T.F. et al., 2014).

ІМТ — індекс маси тіла.

До 5-ї групи було включено 30 хворих (23 жінки та 7 чоловіків) віком 35–75 років I–III рентгенологічної стадії за Kellgren — Lawrence, які застосовували неомилені сполуки сої/авокадо у дозі 300 мг протягом 3 міс. Виявлено протизапальну та знеболювальну дію за даними опитувальників ВАШ, Лекена, WOMAC, динаміки СРБ та окремих імунологічних показників.

Дослідивши ефективність неомилених сполук авокадо/сої (табл. 8), виявлена клінічна ефективність, а саме — статистично достовірне зниження показників ВАШ, Лекена, WOMAC. Встановлено протизапальний ефект: зниження рівнів ІL-1β, NO у плазмі крові, а також достовірне зниження СРБ, підвищення рівнів IGF-1.

Крім того, відзначено статистично достовірне зниження холестерину в крові, що свідчить про покращення ліпідного обміну, що має позитивний ефект у осіб з ішемічною хворобою серця. Зазначений ефект пов’язаний з тим, що олія авокадо та сої містить біологічно активні компоненти, а саме фітостероли, які за своєю структурою схожі з холестерином. Очевидно, вони блокують рецептори і, відповідно, зменшують всмоктування та покращують його виділення, внаслідок цього рівень холестерину в крові знижується.

Висновки

У ході проведеного дослідження, виявлено, що серед НПЗП лише німесулід знижує рівень сечової кислоти, NO, IL-1β порівняно з мелоксикамом, а також сповільнює втрату МЩКТ порівняно з диклофенаком.

За результатами аналізу даних впливу препаратів SYSADOA виявлено, що діацереїн:

• знижує глюкозу крові, що важливо для лікування хворих на цукровий діабет;
• знижує сечову кислоту, що має важливе значення при лікуванні хворих на ОА із супутньою гіперурикемією;
• у хворих на остеопороз підвищує рівень МЩКТ, що важливо для лікування пацієнтів за наявності остеопенії та остеопорозу, які значно погіршують перебіг ОА.

Хондроїтину сульфат підвищує рівень сечової кислоти у пацієнтів з гіперурикемією і має нижчу ефективність порівняно із хворими без гіпер­урикемії.

Неомилені сполуки авокадо/сої знижують рівень холестерину, що важливо для хворих на ОА з наявною патологією серцево-судинної системи.

Отримані дані дозволяють рекомендувати диференційований прийом препаратів швидкої та сповільненої дії залежно від супутньої патології, враховуючи їх плейотропний ефект.

Так, німесулід має переваги у хворих на ОА із супутньою гіперурикемією і зниженням МЩКТ.

Хондроїтину сульфат не бажано застосовувати при наявній гіперурикемії або поєднувати з уратзнижувальними препаратами.

Особливого впливу глюкозаміну сульфату не виявлено.

Діацереїн має переваги при застосуванні у пацієнтів з гіперурикемією, цукровим діабетом та зниженою МЩКТ.

Екстракт кореня імбиру можна застосовувати у хворих на ОА з надмірною масою тіла та підвищеним рівнем холестерину.

Неомилені сполуки авокадо/сої рекомендовано використовувати у пацієнтів з ОА та ішемічною хворобою серця.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Алексеева Л.И. (2009) Симптоматические препараты замедленного действия при лечении остеоартроза. Consilium medicus., 11(9): 100–104.
2. Тарасенко Т.Н. (2014) Выбор противовоспалительной терапии у больных гонартрозом при сниженной минеральной плотности костной ткани. Сімейна медицина, 2: 23–28.
3. Шуба Н.М., Крилова А.С. (2015) Ефективність структурномодифікувальних препаратів у пацієнтів з остеоартрозом і гіперурикемією. Ортопедия, травматология и протезирование, 4: 69–73.
4. Denoble A.E., Huffman K.M., Stabler T.V. (2011) Uric acid is a danger signal of increasing risk for osteoarthritis through inflammasome activation. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 108: 2088–2093.
5. Ramos-Zavala M.G., González-Ortiz M., Martínez-Abundis E. et al. (2011) Effect of diacerein on insulin secretion and metabolic control in drug-naïve patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 34(7): 1591–1594.
6. Rani M.P., Krishna M.S., Padmakumari K.P. et al. (2012) Zingiber officinale extractexhibits antidiabetic potential via modulating glucose uptake, protein glycation and inhibiting adipocyte differentiation: An in vitro study. J. Sci. Food Agric., 92: 1948–1955.
7. Tzeng T.F., Liu I.M. (2013) 6-gingerol preventsadipogenesis and the accumulation of cytoplasmic lipiddroplets in 3T3-L1 cells. Phytomedicine, 20: 481–487.
8. Tzeng T.F., Chang C.J., Liu I.M. (2014) 6-gingerolinhibits rosiglitazone-induced adipogenesis in 3T3–L1 adipocytes. Phytother. Res., 28: 187–192.

Адреса для листування:
Шуба Неоніла Михайлівна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *