МЕНЕДЖМЕНТ ЖІНОК ІЗ СИСТЕМНИМ ЧЕРВОНИМ ВОВЧАКОМ ДО ПЛАНУВАННЯ ВАГІТНОСТІ, ПІД ЧАС ПЛАНУВАННЯ ВАГІТНОСТІ, У ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД ТА У ПЕРІОД МЕНОПАУЗИ

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.83.15999

Контрацепція у жінок із системним червоним вовчаком (СЧВ)

Актуальність: важливість приділення уваги до планування сім’ї та ефективного запобігання незапланованій вагітності у жінок із СЧВ пов’язано перш за все з тим, що вагітність у період значної активності захворювання та/або застосування тератогенних препаратів, які є основою терапії СЧВ, може призвести до низки ускладнень як для матері, так і для плода — таких як спалах активності СЧВ на фоні вагітності, самовільне переривання вагітності, прееклампсія, дострокові пологи, антенательна загибель плода, затримка внутрішньоутробного розвитку та вади розвитку плода [74, 79].

Серед великої популяції жінок репродуктивного віку з СЧВ частота візитів для вибору методу контра­цепції та використання високоефективної контрацепції були нижчими, ніж у загальній популяції навіть серед жінок з люпус-нефритами або тих, хто приймає тератогенні препарати [79].

До встановлення діагнозу СЧВ більшість пацієнток використовують комбіновані оральні контра­цептиви (КОК). Після встановлення діагнозу жінки припиняють використання методів контрацепції, оскільки для більшості пацієнток із СЧВ (висока активність, носії антифосфоліпідних антитіл, наявність антифосфоліпідного синдрому) гормональна контрацепція стає протипоказаною, що призводить до зростання ризику незапланованої вагітності [13]. Відзначено, що 80% вагітностей після встановлення діагнозу СЧВ незаплановані [34].

Згідно з даними літератури, більшість пацієнток з СЧВ не отримували консультації щодо контра­цепції, тому що не запитували про це лікарів, а лікарі, концентруючись на встановленні діагнозу та призначенні лікування, забували про необхідність обговорення цього важливого моменту. Пацієнтки, які додатково відвідували гінекологів, частіше отримували рекомендації щодо вибору методу контрацепції. Відвідування ревматолога не було взагалі пов’язане з обговоренням методу контрацепції [53]. Європеоїдна раса, симптоми депресії та вища активність СЧВ, так як і старший вік, були незалежно одна від одної пов’язані з відсутністю консультацій щодо контрацепції [73].

Це підтверджує необхідність систематичного та регулярного надання інформації про контрацепцію, корекцію контрацепції залежно від зміни лікування СЧВ та регулярної перевірки повноти знань пацієнтки щодо питань контрацепції [12].

Крім того, окреме опитування ревматологів на обізнаність щодо методів контрацепції, тератогенів та ризиків вагітності, пов’язаних із СЧВ, показало, що серед 270 респондентів 88% ідентифікували метотрексат як тератоген, але тільки 69 та 37% визначили циклофосфамід та мікофенолат також як тератогени відповідно. Ревматологи знали про високу ефективність внутрішньоматкових систем (ВМС), але переоцінювали ефективність ін’єкційного медроксипрогестерону та презервативів [53].

На сьогодні жінкам із СЧВ перш за все рекомендується застосування високоефективної контрацепції, яка включає довготривалі оборотні методи (ВМС та підшкірні імпланти). Перевага ВМС та підшкірних імплантів у високій ефективності (менше 1% невдач для запобігання вагітності), відсутності естрогену, що протипоказаний у разі високої активності СЧВ та наявності антифосфоліпідних (АФЛ)-антитіл [79]. За відсутності гінекологічних протипоказань, ВМС (особливо мідні) можна рекомендувати усім пацієнткам. Оскільки у пацієнток із СЧВ та/або антифосфоліпідним синдромом (АФС) можуть бути тяжкі менструальні кровотечі на фоні прийому антикоагулятнів або наявності тромбоцитопенії, можливе застосування ВМС з левоноргестрелом з попередньою оцінкою потенційної користі та ризиків тромбозу [77].

Ретроспективне когортне дослідження продемонструвало, що використання ВМС з левоноргестрелом 52 мг протягом 5 років не підвищувало активність СЧВ і тромбоемболічні ускладнення серед жінок із СЧВ з та без АФС, але дослідження було на невеликій вибірці пацієнток, тому однозначних рекомендацій на підставі нього зробити неможливо [65]. ВМС мають низький рівень ризику висхідних інфекцій згідно з проведеним дослідженням на жінках з ВІЛ-інфекцією. Встановлено, що незважаючи на імуносупресію, вищих ризиків висхідних інфекцій не відзначено [67].

Застосування КОК для пацієнток з СЧВ можливе, але без відсутності протипоказань [15, 67]. Два рандомізованих контрольованих дослідження показали, що комбіновані естроген-прогестеронові та лише прогестеронові контрацептиви не підвищують ризику спалаху у жінок з неактивним або стабільно активним СЧВ, з негативними титрами АФЛ-антитіл та без тромбозів в анамнезі [77]. Однак, відзначимо, що при високій активності СЧВ (SLEDAI >12 або застосування >0,5 мг/кг/добу преднізолону), а також без стабілізації чи покращення активності хвороби за останні 3 міс використання КОК неможливе [55]. У жінок із позитивними титрами АФЛ-антитіл (з або без АФС), особливо із середніми та високими титрами, та з додатковими факторами ризику тромбозу (гіпертензія, ожиріння, споживання тютюну) естрогенових контрацептивів слід уникати з причини підвищення ризику тромбоемболії [77].

Ліки, які застосовують для терапії пацієнтів із СЧВ, такі як варфарин та мікофенолату мофетил, можуть взаємодіяти з КОК та змінювати їх ефективність [77]. Виключно стани, пов’язані з СЧВ, не повинні бути єдиним вирішальним фактором у можливості вибору гормональної контрацепції, адже жінки з СЧВ мають часті протипоказання до КОК. Половина жінок із СЧВ приймали КОК за наявності хоча б одного можливого протипоказання. Найпоширеніші — артеріальна гіпертензія, мігрень з аурою [55].

Варто зазначити, що вагінальне кільце та пластир як варіанти комбінованої гормональної контра­цепції безпечні для більшості жінок із СЧВ, окрім пацієнток з дуже високою активністю захворювання та тих, що мають позитивні АФЛ-антитіла [68].

Серед рекомендованих методів контрацепції також є застосування тільки прогестеронових оральних контрацептивів, депо медроксипрогестерону ацетату, екстрена контрацепція [15, 67]. Тільки прогестеронові контрацептиви є вибором для пацієнток із позитивними титрами АФЛ-антитіл, оскільки ризик тромбоемболій з цим методом контрацепції дуже низький [67], але оральні контрацептиви з прогестин дроспіреном можуть підвищувати рівень калію, тому їх потрібно застосовувати з обережністю для пацієнток з нефритом або тих, хто застосовує інгібітори ангіотензинперетворювального фермента (іАПФ) [77]. Постійне використання депо медроксипрогестерону ацетату знижує щільність кісток, викликає остеопенію та остеопороз у пацієнток із СЧВ, які мають підвищені ризики цих станів внаслідок самої хвороби та прийом глюкокортикоїдів (ГК) [67]. Екстрена контрацепція може використовуватись у жінок із СЧВ навіть з позитивними АФЛ-антитілами [67].

Бар’єрні методи контрацепції мають найнижчу ефективність в аспекті запобігання вагітності, але їх застосування виправдане з метою запобігання захворювання, що передаються статевим шляхом, і вони не мають протипоказань [5]. Жінки з СЧВ на фоні імуносупресивної терапії мають більше інфекцій, що передаються статевим шляхом, та можуть бути більш вразливими до них, а отже, використання бар’єрних методів контрацепції за відсутності постійного партнера є важливим для них [13].

Щодо тривалості використання контрацептивів — рекомендовано застосування контрацепції до менопаузи, тобто до припинення менструацій протягом двох років у жінок віком молодше 50 років та до припинення менструацій протягом 1 року у жінок старше 50 років [73].

Висновки: недостатнє консультування щодо методів контрацепції серед пацієнток із СЧВ стає причиною незапланованої вагітності, наслідки якої — спалах активності СЧВ на фоні вагітності, самовільне переривання вагітності, прееклампсія, дострокові пологи, антенатальна загибель плода, затримка внутрішньоутробного розвитку, вади розвитку плода [74, 79]. Самостійний вибір пацієнтки методу контрацепції може стати причиною підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень, потенційно небезпечних для життя жінки [55, 67, 77].

Отже, все вищенаведене підтверджує необхідність систематичного та регулярного надання інформації сімейним лікарем та ревматологом пацієнткам з СЧВ про контрацепцію, протипоказання певних методів контрацепції, корекцію контрацепції залежно від зміни лікування СЧВ та регулярної перевірки актуальності та повноти знань пацієнтки щодо питань контрацепції.

Зведені дані з актуальними рекомендаціями щодо контрацепції у пацієнток із СЧВ — у табл. 1.

Скринінгові дослідження на рак шийки матки у пацієнток із СЧВ

Актуальність. Вірус папіломи людини (ВПЛ) — найрозповсюдженіший вірус, який передається статевим шляхом та може стати причиною аногенітальної інтраепітеліальної неоплазії та раку, включаючи цервікальний, вагінальний, вульварний, анальний та рак ротоглотки. Розповсюдженість ВПЛ, плоскоклітинної інтраепітеліальної дисплазії та раку шийки матки вище у жінок з аутоімунними захворюваннями, ніж у загальній популяції [45, 78, 83]. Це підтверджується великою кількістю досліджень: в когортному американському дослідженні показано, що у жінок з СЧВ в 1,4 раза ризик раку шийки матки та інтраепітеліальної плоскоклітнинної дисплазії більше, ніж у загальній популяції [63], в іншому американському дослідженні у 1015 пацієнток із СЧВ (вік у середньому — 42 роки), у 13,3% були аномальні результати за мазком за Папаніколау [9]. Згідно з результатами багатьох досліджень пацієнтки з СЧВ знаходяться у вищому ризику виявлення плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень низького ступеня (легка дисплазія, що обмежується ¹/₃ епітелію шийки матки) або високого ступеня (середня чи тяжка дисплазія, що займає більше ¹/₃ епітелію шийки матки), ніж жінки без захворювань сполучної тканини та з цукровим діабетом [10, 14, 24, 45, 46, 50, 64].

Основні теорії зв’язку СЧВ та підвищеної розповсюдженості ВПЛ:

• імунна дисфункція, асоційована з СЧВ [45];
• знижений вірусний кліренс, що є вродженою характеристикою пацієнтів із СЧВ [20, 49];
• ятрогенна супресія — частіше явище раку шийки матки та інтраепітеліальної плоскоклітинної дисплазії у жінок із СЧВ при прийомі ГК, внутрішньовенному застосуванні циклофосфаміду [45], прийомі азатіоприну та метотрексату [14, 20, 49, 64, 78]. Варто зазначити, що серед жінок ризик раку шийки матки вищий у тих, хто приймає імунодепресанти, порівняно з тими, хто приймає антималярійні препарати [78];
• традиційні фактори ризику, пов’язані зі способом життя [37].

Підвищений ризик розвитку раку шийки матки серед жінок із СЧВ визнаний Американською асоціацією кольпоскопії та патології шийки матки [14]. У 2019 р. Асоціація рекомендувала частіший скринінг на рак шийки матки у жінок із СЧВ, ніж серед загальної популяції, аналогічно тому, що рекомендується в інфікованих вірусом імунодефіциту людини [59]. Суть цих рекомендацій — після початку статевого життя або з 21 року проводити цитологічне дослідження 1 раз на рік протягом трьох років поспіль. Якщо три послідовні результати в нормі, то виконувати з інтервалом 3 роки поєднано з тестуванням на ВПЛ. Якщо первинне поєднане тестування на ВПЛ негативне при нормальній цитології — скринінг кожні 3 роки [14, 45].

Тим не менш скринінг був вищим, ніж у загальній популяції та у групі з цукровим діабетом, що свідчить про поінформованість пацієнтів та/або медичних працівників про високий ризик розвитку раку шийки матки у пацієнток із СЧВ [14].

Існує ефективна первинна профілактика інфікування ВПЛ — це вакцинація. Вакцина проти ВПЛ — ефективна і безпечна, що може запобігти зараженню ВПЛ та розвитку раку шийки матки [45]. Рекомендовано розпочинати вакцинацію з віку 11–12 років, можливо, з 9 років або до початку статевого життя [45]. Максимальний вік, до якого рекомендована вакцинація, — 26 років, адже з віком ефективність вакцинації знижується та значною мірою вакцинація стає неефективною у віці старше 26 років [62].

Щодо пацієнток із СЧВ — немає протипоказань до вакцинації проти ВПЛ у пацієнток із СЧВ, оскільки це не жива вакцина [45]. Строки для вакцинації такі ж, як і в загальній популяції, — з 9–25 років, рутинна вакцинація у жінок віком 26 років та старше не рекомендована, але можлива при підвищеному ризику зараження ВПЛ, що пов’язане з ризикованою сексуальною поведінкою, ізольована наявність СЧВ не є причиною для рекомендації вакцинації від ВПЛ у жінок з віком старше 26 років [33, 76].

Систематичний огляд п’яти досліджень за участю жінок молодого віку з аутоімунними захворюваннями не виявив зміни загострень захворювань при вакцинації [61]. У Шведському когортному дослідженні вакцинація проти ВПЛ не була асоційована з підвищенням частоти аутоімунних захворювань, що виникли вперше, у пацієнток з раніше наявним аутоімунним захворюванням у віці від 10 до 30 років порівняно з невакцинованими дівчатами та жінками [45].

Висновки. Отже, на підставі високої розповсюдженості ВПЛ серед жінок із СЧВ та пов’язаного із цим високого ризику розвитку інтраепітеліальних уражень та раку шийки матки, важливим завданням для сімейного лікаря та ревматолога стає надання інформації про актуальні рекомендації щодо скринінгу.

Підготовка до вагітності та ведення у післяпологовий період жінок із СЧВ

Актуальність: прегравідарна підготовка та мультидисциплінарний підхід має фундаментальне значення для вагітності у жінок із СЧВ [21]. Це пов’язано з тим, що вагітні з СЧВ мають вищий ризик ускладнень у період вагітності як для матері, так і для плода, що підтверджено великою кількістю досліджень [5, 21, 23, 38, 51, 53]. Основні ускладнення, асоційовані з вагітністю при СЧВ розподіляють на ті, що пов’язані з ускладненнями з боку матері та з боку плода [38] (табл. 2).

Безумовно, кожна жінка з СЧВ, яка планує вагітність, повинна отримувати прегравідарну підготовку з метою уникнення вищенаведених ускладнень, яка включає оцінку пов’язаних із хворобою уражень органів, активності захворювання, препаратів, які отримує, та серологічну оцінку аутоантитіл, пов’язаних із несприятливими наслідками вагітності [67].

Етапи консультування:

1. Виявлення загальних факторів ризику ускладнення вагітності та факторів ризику, асоційованих з СЧВ (табл. 3).

2. Виявлення можливості корекції факторів ризику, розроблення індивідуального моніторингу та превентивних заходів.

Такими превентивними заходами вважають прийом антиагрегантів для запобігання прееклампсії та еклампсії. У вагітних з високим ризиком прееклампсії без аутоімунних захворювань застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в низьких дозах (81–100 мг) до 16-го тижня вагітності привело до зниження ризику прееклампсії, недостатньої маси тіла плода, передчасних пологів і перинатальної смертності [7, 17]. Відповідно, усі вагітні з СЧВ мають ризик прееклампсії, особливо з люпус-нефритом та позитивними АФЛ-антитілами або з АФС, тому їм потрібно розпочинати застосування АСК в низьких дозах до зачаття або не пізніше 16-го тижня вагітності [5]. У пацієнток з АФС рекомендоване одночасне застосування профілактичних доз низькомолекулярного гепарину (НМГ) та низьких доз АСК [26, 52]. Рекомендації щодо застосування антиагрегантів та антикоагулянтів для пацієнток із СЧВ у період вагітності наведено в табл. 4.

Як і в загальній акушерській популяції, рекомендовано додаткове використання фолієвої кислоти, кальцію, вітаміну D [5].

3. Корекція лікування у контексті підготовки до вагітності, стабілізації активності СЧВ та продовження лікування у період вагітності.

У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні доведено, що застосування гідроксихлорохіну не протипоказане на етапі планування вагітності для контролю активності, профілактики спалаху та зниження вірогідності розвитку CЧB у плода під дією Ro/SSA антитіл [28, 41, 42, 47, 54, 75]. Останній факт підтверджений проспективним мультицентровим дослідженням, в якому при прийомі вагітними гідроксихлорохіну знизився ризик народження дитини з недостатньою масою тіла на 85% [58]. Метотрексат, мікофенолату мофетил та циклофосфамід потрібно відмінити на етапі планування, оскільки доведена їх тератогенність [5]. Детальна інформація про застосування препаратів для лікування у разі СЧВ на етапах планування вагітності, у період вагітності та годування грудьми наведена у табл. 5.

Післяпологовий період може бути критичним для спалаху СЧВ, тому жінки повинні чітко знати про можливість поєднання грудного вигодовування та застосування протиревматичних препаратів [5]. Застосування більшості протиревматичних препаратів не є протипоказанням для грудного вигодовування [2, 8, 60]. Можливість застосування конкретних препаратів у період грудного вигодовування продемонстрована у табл. 5.

Висновки: отже, у зв’язку з високою імовірністю ускладнення вагітності у жінок із СЧВ, перед плануванням вагітності кожна жінка повинна пройти прегравідарну підготовку, яка включає виявлення загальних факторів ризику для ускладнення вагітності та факторів ризику, асоційованих із СЧВ, виявлення можливості корекції факторів ризику, розроблення індивідуального моніторингу та превентивних заходів, корекції лікування та продовження лікування у період вагітності. Післяпологовий період також є критичним для загострень СЧВ, тому лікування повинно продовжуватися навіть у період грудного вигодовування.

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати.

Особливості менопаузального періоду для жінок із СЧВ

Актуальність: СЧВ зазвичай вперше діагностують у віці 15–44 років [70]. У зв’язку з цим важливо розуміти вплив рівня гормонів на діагностику та проявлення СЧВ. У менопаузальний період змінюється гормональний фон жінки, що може впливати на перебіг СЧВ. СЧВ асоційований із порушенням балансу статевих гормонів, що характеризується меншою кількістю андрогенів та значно вищим рівнем метаболіту естрогену, 16-гідроксиестрону. Вагітність погіршує перебіг хвороби, в той час як після менопаузи частота та сила загострень знижуються [56]. Вірогідно, це пов’язано з фізіологічним дефіцитом естрогену після менопаузи, оскільки штучне зменшення впливу естрогену шляхом блокування рецепторів естрогену (фулвестрант) також давало клінічне поліпшення [1].

Проведене дослідження сфокусоване на частоті й тяжкості загострення захворювання до та після менопаузи [56]. У дослідженні проводили порівняльний аналіз між групою пацієнток із СЧВ у постменопаузі, у яких захворювання почалося до менопаузи, та групою пацієнток, у яких початок СЧВ відбувся у постменопаузальний період [56]. Дослідники виявили, що частота загострень значно знизилась у пацієнтів у постменопаузальний період, яким вперше встановлений діагноз СЧВ до початку менопаузи [56]. Крім того, частота і тяжкість загострень у пацієнток із діагностованою СЧВ до менопаузи аналогічні таким у пацієнток зі встановленим СЧВ після менопаузи [56]. Згідно з дослідженням такий ефект може бути пов’язаний з дефіцитом естрогену у період менопаузи або з іншими факторами, такими як тривалість захворювання або цитотоксичне лікування [56]. Ці висновки підтверджує і інше дослідження, в якому продемонстровано зниження частоти загострень та індексу активності СЧВ після менопаузи [44].

Період менопаузи, пов’язаний зі значними фізіо­логічними змінами, особливо у серцево-судинній, кістковій та центральній нервовій системах. У трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях вивчались ефекти замісної гормональної терапії (ЗГТ) у пацієнток у постменопаузальний період [19, 29, 69]. Не продемонстровано підвищення ризику тяжких загострень СЧВ на фоні ЗГТ, хоча було невелике підвищення ризику легких та загострень СЧВ середньої тяжкості порівняно з плацебо [19, 29]. Очевидним є підвищений ризик тромбозу при прийомі ЗГТ на фоні СЧВ [69], але підвищення ризиків серцево-судинних подій на тлі ЗГТ не відзначено [32, 39]. Протипоказання для ЗГТ, пов’язані з СЧВ — активний СЧВ, позитивні АФЛ-антитіла, наявність АФС в анамнезі як при негативних, так і при позитивних титрах АФЛ-антитіл. Загальні протипоказання для застосування ЗГТ включають наявний рак молочної залози або в анамнезі, ішемічну хворобу серця, попередні венозні тромбоемболічні події чи гостре порушення мозкового кровообігу або активне захворювання печінки [68].

Отже, ЗГТ можна розглядати у пацієнток з СЧВ для короткострокового (до 1–2 років) контролю над тяжкими симптомами менопаузи після оцінки ризиків для пацієнтки. Бажано застосовувати при стабільно неактивному захворюванні та при від’ємних титрах АФЛ-антитіл, також можливе використання у жінок, у яких в анамнезі є позитивний титр АФЛ-антитіл, але на момент обстеження вони відсутні та немає клінічно вираженого АФС в анамнезі. Користь повинна бути збалансована з ризиком тромботичних ускладнень [68, 77].

У жінок у період менопаузи підвищується ризик розвитку остеопорозу. У пацієнток із СЧВ цей ризик ще більш виражений на підставі різних факторів, таких як прийом ГК, тривалість терапії ГК, обмеження фізичної активності, дефіцит вітаміну D, що пов’язаний з уникненням інсоляції, нирковою недостатністю, застосуванням ГК [18, 36, 82]. Попередні дослідження показали, що у пацієнток із СЧВ у пременопаузі нижчі показники рівня вітаміну D та мінеральної щільності кісткової тканини порівняно зі здоровими пацієнтами [4, 81].

Рекомендовано для всіх пацієнтів, які отримують лікування ГК, застосування вітаміну D (600–800 МО/добу) та кальцію (1000–1200 мг/добу), а також зміну способу життя (збалансована дієта, підтримання маси тіла у рекомендованих діапазонах, відмова від тютюнопаління, фізичні навантаження, обмеження вживання алкоголю) [16].

Бісфосфонати є достатньо ефективними препаратами для лікування остеопорозу у пацієнток з СЧВ [57]. Однак пацієнткам із СЧВ та з наявністю факторів ризику тяжкого остеопорозу (низький індекс маси тіла, обтяжений спадковий анамнез, тютюнопаління та ін.) може бути потрібне лікування деносумабом або аналогами паратиреоїдного гормону ще до початку менопаузи [57].

Висновки: під час менопаузи знижується частота загострень СЧВ і активність хвороби. ЗГТ можливе для використання у жінок із СЧВ короткостроково та після оцінки балансу користі та шкоди. Жінки з СЧВ у період менопаузи мають підвищений ризик остеопорозу, тому лікарі повинні призначати препарати вітаміну D, препарати кальцію, бісфосфонати, деносумаб або аналоги паратиреоїдного гормону з метою профілактики та лікування остеопорозу.

Висновки

Менеджмент жінок із СЧВ у різні періоди їх життя значно відрізняється від менеджменту здорових жінок. Це пов’язано з особливостями перебігу та лікування СЧВ. Знання цих особливостей є важливим для ревматологів, сімейних лікарів, гінекологів для надання актуальних та безпечних рекомендацій пацієнткам із СЧВ.

Отже, основні висновки щодо менеджменту жінок із СЧВ у період до планування вагітності, під час планування вагітності, у післяпологовий період та у менопаузальний період на підставі проведеного огляду літератури:

• недостатнє консультування щодо методів контрацепції серед пацієнток із СЧВ стає причиною незапланованої вагітності, наслідками якої стають спалах активності СЧВ на фоні вагітності, самовільне переривання вагітності, прееклампсія, дострокові пологи, антенатальна загибель плода, затримка внутрішньоутробного розвитку, вади розвитку плода. Самостійний вибір пацієнткою методу контрацепції може стати причиною підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень, потенційно небезпечних для життя жінки. Рекомендовані методи контрацепції для жінок із негативними титрами АФЛ-антитіл — гормональна контра­цепція або застосування внутрішньоматкових систем, для жінок із позитивними титрами АФЛ-антитіл — тільки прогестеронові оральні контрацептиви або внутрішньоматкові системи левоноргестрелові або мідні;
• серед пацієнток із СЧВ вища розповсюдженість ВПЛ та пов’язаного із ним високого ризику розвитку інтраепітеліальних уражень та раку шийки матки, тому є важливими рекомендації вакцинації проти ВПЛ у віці 9–25 років та проведення скринінгу раку шийки матки — після початку статевого життя або з 21 року проводити цитологічне дослідження 1 раз на рік протягом трьох років поспіль. Якщо 3 послідовні результати в нормі, то виконувати з інтервалом 3 роки поєднано з тестуванням на ВПЛ, якщо первинне поєднане тестування на ВПЛ негативне при нормальній цитології — скринінг кожні 3 роки;
• • під час прегравідарної підготовки для пацієнток із СЧВ з метою уникнення ускладнень вагітності та загострень СЧВ важливим є виявлення загальних факторів ризику ускладнення вагітності та факторів ризику, асоційованих з СЧВ, виявлення можливості корекції факторів ризику, розроблення індивідуального моніторингу та превентивних заходів, корекція лікування у контексті підготовки до вагітності, стабілізації активності СЧВ та продовження лікування у період вагітності;
• післяпологовий період може бути критичним для спалаху СЧВ, тому жінки повинні чітко знати про можливість поєднання грудного вигодовування та прийому протиревматичних препаратів. Застосування більшості протиревматичних препаратів не є протипоказанням для грудного вигодовування;
• у період менопаузи активність захворювання стає нижчою, що, ймовірно, пов’язане з фізіологічним дефіцитом естрогену. Пацієнтки з СЧВ у період менопаузи більше схильні до остеопорозу, тому повинні отримувати препарати вітаміну D, препарати кальцію, бісфосфонати, деносумаб або аналоги паратиреоїдного гормону з метою профілактики та лікування остеопорозу. ЗГТ не протипоказана більшості жінок з СЧВ, крім жінок, у яких активний СЧВ, позитивні АФЛ-антитіла, наявність АФС в анамнезі як при негативних, так і при позитивних титрах АФЛ-антитіл та наявні загальні протипоказання до ЗГТ.

Список використаної літератури

• 1. Abdou N.I., Rider V., Greenwell C. et al. (2008) Fulvestrant (Faslodex), an estrogen selective receptor downregulator, in therapy of women with systemic lupus erythematosus. Clinical, serologic, bone density, and T cell activation marker studies: A double-blind placebo-controlled trial. J. Rheumatol., 35(5): 797–803.
• 2. Acevedo M., Pretenders J., Micelles M. et al. (2017) Breastfeeding initiation, duration, and reasons for weaning in patients with systemic lupus erythematosus’, Rheumatol. Int., 37(7): 1183–1186. doi: 10.1007/s00296-017-3750-1.
• 3. Ambrosi A., Wahren-Herlenius M. (2012) Congenital heart block: Evidence for a pathogenic role of maternal autoantibodies. Arthr. Res. Ther., 14(2). doi: 10.1186/ar3787.
• 4. Andreoli L., DallAga F., Piantoni S. et al. (2015) A 24-month prospective study on the efficacy and safety of two different monthly regimens of Vitamin D supplementation in pre-menopausal women with systemic lupus erythematosus. Lupus, 24(4–5): 499–506. doi: 10.1177/0961203314559089.
• 5. Andreoli L., Bertsias G.K., Agmon-Levin N. et al. (2017) EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome Ann. Rheum. Dis., 76: 476–485. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209770.
• 6. Al Arfaj A.S., Khalil N. (2010) Pregnancy outcome in 396 pregnancies in patients with SLE in Saudi Arabia. Lupus, 19(14):1665–1673. doi: 10.1177/0961203310378669.
• 7. Atallah A., Lecarpentier E., Goffinet F. et al. (2017) Aspirin for Prevention of Preeclampsia. Drugs, 77(17): 1819–1831. doi: 10.1007/s40265-017-0823-0.
• 8. Bermas B.L., Tassinari M., Clowse M., Chakravarty E. et al. (2018) The new FDA labeling rule: Impact on prescribing rheumatological medications during pregnancy. Rheumatology, 57: V2–V8. doi: 10.1093/rheumatology/key010.
• 9. Bernatsky S., Ramsey-Goldman C., Gordon L. et al. (2004) Factors associated with abnormal Pap results in systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 43(11): 1386–1389. doi: 10.1093/rheumatology/keh331.
• 10. Blumenfeld Z., Lorber M., Yoffe N. et al. (1994) Systemic lupus erythematosus: Predisposition for uterine cervical dysplasia. Lupus, 3(1): 59–61. doi: 10.1177/096120339400300112.
• 11. Bramham K., Hunt B.J., Bewley S. et al. (2011) Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J. Rheumatol., 38(9): 1906–1913. doi: 10.3899/jrheum.100997.
• 12. Brites L., Silva S., Andreoli L., Inêset L. (2020) Effectiveness of reproductive health counseling of women with systemic lupus erythematosus: observational cross-sectional study at an academic lupus clinic. Rheumatol. Inter. doi: 10.1007/s00296-020-04671-9.
• 13. Brito M.B., Casqueiro J.S., Alves F.S. et al. (2018) Low prevalence of contraceptive use among Brazilian women of reproductive age with systemic lupus erythematosus. J. Obstet. Gynaecol., 38(7): 975–978. doi: 10.1080/01443615.2018.1428289.
• 14. Bruera S., Lei X., Zogala R. et al. (2020) Cervical Cancer Screening in Women with Systemic Lupus Erythematosus. Arthr. Care Res., 0–1. doi: 10.1002/acr.24414.
• 15. Buasawat P., Manonai J., Ngamjanyaporn P. (2020) Perception of contraceptive counseling and contraceptive use among systemic lupus erythematosus patients. Contraception. doi: 10.1016/j.contraception.2020.10.017.
• 16. Buckley L., Guyatt G., Fink H.A. et al. (2017) 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthr. Rheum., 69(8): 1521–1537. doi: 10.1002/art.40137.
• 17. Bujold E., Roberge S., Nicolaides K.H. (2014) Low-dose aspirin for prevention of adverse outcomes related to abnormal placentation. Prenatal. Diagn., 34(7): 642–648. doi: 10.1002/pd.4403.
• 18. Bultink I.E. (2012) Osteoporosis and fractures in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res., 64(1): 2–8. doi: 10.1002/acr.20568.
• 19. Buyon J.P., Petri M.A., Kim M.A. et al. (2005) The effect of combined estrogen and progesterone hormone replacement therapy on disease activity in systemic lupus erythematosus: A randomized trial. Ann. Intern. Med., 142(12 I). doi: 10.7326/0003-4819-142-12_part_1-200506210-00004.
• 20. Cader R.A., Her A.H., Yassin A. et al. (2018) Malignancy in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients. Asian Pac. J. Cancer Prev., 19(12):3551–3555. doi: 10.31557/APJCP.2018.19.12.3551.
• 21. Ceccarelli F., Pirone C., Perricone C. et al. (2020) Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus patients: a monocentric cohort analysis. Rheumatology. doi: 10.1093/rheumatology/keaa470. Online ahead of print.
• 22. Chakravarty E.F., Colón I., Langen E.S. et al. (2005) Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus. Am. J. Obstetr. Gynecol., 192(6): 1897–1904. doi: 10.1016/j.ajog.2005.02.063.
• 23. Chen D. et al. (2019) Hypertensive disorders of pregnancy associated with adverse pregnant outcomes in patients with systemic lupus erythematosus: a multicenter retrospective study. Clin. Rheumatol., 38(12): 3501–3509. doi: 10.1007/s10067-019-04696-x.
• 24. Cibere J., Sibley J., Haga M. (2001) Systemic lupus erythematosus and the risk of malignancy. Lupus, 10(6): 394–400. doi: 10.1191/096120301678646128.
• 25. Cimaz R., Spence D.L., Hornberger L., Silverman E.D. (2003) Incidence and spectrum of neonatal lupus erythematosus: A prospective study of infants born to mothers with anti-ro autoantibodies. J. Pediatr., 142(6): 678–683. doi: 10.1067/mpd.2003.233.
• 26. Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A. et al. (2010) Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. Obstet. Gynecol., 116(4): 997–998. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f4e012.
• 27. Clowse M.E., Magder L.S., Witter F., Petri M. (2005) The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum., 52(2): 514–521. doi: 10.1002/art.20864.
• 28. Clowse M.E., Magder L., Witter F., Petriet M. (2006) Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum., 54(11): 3640–3647. doi: 10.1002/art.22159.
• 29. Cravioto M.D., Durand-Carbajal M., Jiménez-Santana L. et al. (2011) Efficacy of estrogen plus progestin on menopausal symptoms in women with systemic lupus erythematosus: A randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Care Res., 63(12): 1654–1663. doi: 10.1002/acr.20608.
• 30. Danowski A., Newton Leitão de Azevedo M., Angelo de Souza Papi J. et al. (2009) Determinants of risk for venous and arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome and in antiphospholipid syndrome with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 36(6): 1195–1199. doi: 10.3899/jrheum.081194.
• 31. Farage M.A., Miller K.W., Maibach H.I. (2012) Effects of menopause on autoimmune diseases. Expert Review of Obstetrics and Gynecology, 7(6): 557–571. doi: 10.1586/eog.12.63.
• 32. Fernández M., Calvo-Alén J., Bertoli A.M. et al. (2007) Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA L II): Relationship between vascular events and the use of hormone replacement therapy in postmenopausal women. J. Clin. Rheumatol., 13(5): 261–265. doi: 10.1097/RHU.0b013e318156bbf5.
• 33. Furer V., Rondaan C., Heijstek M.W. et al. (2020) 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis.,79(1): 39–52. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215882.
• 34. Galappatthy P., Jayasinghe J.D., Paththinige S.C. et al. (2017) Pregnancy outcomes and contraceptive use in patients with systemic lupus Erythematosus, rheumatoid arthritis and women without a chronic illness: a comparative study. Int. J. Rheum. Dis., 20(6): 746–754. doi: 10.1111/1756-185X.12996.
• 35. Girón-gonzález J.A., García E., Rodríguez C. (2004) Antiphospholipid syndrome and asymptomatic carriers of antiphospholipid antibody: prospective analysis of 404 individuals. J. Rheumatol., 31(8): 1560–1567.
• 36. Gu C., Zhao R., Zhang X. et al. (2020) ‘A meta-analysis of secon­dary osteoporosis in systemic lupus erythematosus: prevalence and risk factors’, Archiv. Osteopor., 15(1): 1–12. doi: 10.1007/s11657-019-0667-1.
• 37. Guo J., Ren Z., Li J. et al. (2020) The relationship between cancer and medication exposure in patients with systemic lupus erythematosus: a nested case-control study. Arthritis Res. Ther., 22(1): 159. doi: 10.1186/s13075-020-02228-6.
• 38. He W.R., Wei H. (2020) Maternal and fetal complications associated with systemic lupus erythematosus: An updated meta-analysis of the most recent studies (2017-2019). Medicine, 99(16): 19797. doi: 10.1097/MD.0000000000019797.
• 39. Hochman J., Urowitz M.B., Ibañez D., Gladman D.D. et al. (2009) ‘Hormone replacement therapy in women with systemic lupus ery­thematosus and risk of cardiovascular disease. Lupus, 18(4): 313–317. doi: 10.1177/0961203308097475.
• 40. Imbasciati E., Tinchany A., Gregorin G. et al. (2009) Pregnancy in women with pre-existing lupus nephritis: Predictors of fetal and maternal outcome’, Nephrol. Dialys. Transplant., 24(2): 519–525. doi: 10.1093/ndt/gfn348.
• 41. Izmirly P.M., Costedoat-Chalumeau N., Pisoni C. et al. (2012) Maternal Use of Hydroxychloroquine is Associated with a Reduced Risk of Recurrent Anti-SSA/Ro Associated Cardiac Manifestations of Neonatal Lupus. Circulation, 3(1261): 76–82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.089268.Maternal.
• 42. Janeiro R., Vilela V.S., Cataldo M.J. et al. (2001) Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy : double-blind and placebo-controlled study. Lupus, 10(6): 401–404. doi: 10.1191 / 096120301678646137.
• 43. Jeremic K., Stefanovic A., Dotlic J. et al. (2015) Neonatal outcome in pregnant patients with antiphospholipid syndrome. J. Perinat. Med., 43(6): 761–768. doi: 10.1515/jpm-2014-0118.
• 44. Jones R. (2014) Autoimmune diseases and reproductive aging. Bone, 23(1): 1–7. doi: 10.1016/j.clim.2013.02.010.Autoimmune.
• 45. Kim S.C., Feldman S., Moscicki A.B. (2018) Risk of human papillomavirus infection in women with rheumatic disease: cervical cancer screening and prevention. Rheumatology (United Kingdom), 57: 26–33. doi: 10.1093/rheumatology/kex523.
• 46. Klumb E.M., Pinto A.C., Jesus G.R. et al. (2010) Are women with lupus at higher risk of HPV infection? Lupus, 19(13): 1485–1491. doi: 10.1177/0961203310372952.
• 47. Koh J.H., Co N.S., Kwok S-K. et al. (2015) Hydroxychloroquine and pregnancy on lupus flares in Korean patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 24(2): 210–217. doi: 10.1177/0961203314555352.
• 48. Kwok L.W., Tam L-S., Zhu Ty, et al. (2011) Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 20(8): 829–836. doi: 10.1177/0961203310397967.
• 49. Ladouceur A., Bernatsky S., Ramsey-Goldman R., Clarke A.E. et al. (2018) Managing cancer risk in patients with systemic lupus. Expert Rev. Clin. Immunol., 14(10): 793–802. doi: 10.1080/1744666X.2018.1519394.
• 50. Landgren O., Linet M.S., McMaster M.L. et al. (2006) Familial characteristics of autoimmune and hematologic disorders in 8,406 multiple myeloma patients: A population-based case-control study. Int. J. Cancer., 118(12): 3095–3098. doi: 10.1002/ijc.21745.
• 51. Lazzaroni M.G., Dall’Ara F., Fredi M. et al. (2016) A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus. J. Autoimmun., 74: 106–117. doi: 10.1016/j.jaut.2016.06.016.
• 52. Mak A., Cheung M. W.-L., Cheak A.A., Chun-Man Ho R. (2010) Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospholipid antibodies: A meta-analysis of randomized controlled trials and meta-regression. Rheumatology, 49(2): 281–288. doi: 10.1093/rheumatology/kep373.
• 53. Marder W. (2019) Update on pregnancy complications in systemic lupus erythematosus. Curr. Opin Rheumatol., 31(6): 650–658. doi: 10.1097/BOR.0000000000000651.
• 54. Martínez-Sánchez N., Pérez-Pinto S., Robles-Marhuenda A. et al. (2017) Obstetric and perinatal outcome in anti-Ro/SSA-posi­tive pregnant women: a prospective cohort study. Immunol. Res., 65(2): 487–494. doi: 10.1007/s12026-016-8888-5.
• 55. Mendel A., Bernatsky S., Pineayu C.A. et al. (2019) Use of combined hormonal contraceptives among women with systemic lupus erythematosus with and without medical contraindications to oestrogen. Rheumatology, 58(7): 1259–1267. doi: 10.1093/rheumatology/kez014.
• 56. Mok C.C., Lau C.S., Ho C.T., Wong R.W. (1999) Do flares of systemic lupus erythematosus decline after menopause? Scandinav. J. Rheumatol., 28(6): 357–362. doi: 10.1080/03009749950155346.
• 57. Mori Y., Baba K., Kogure A. et al. (2018) Assessment of the risk of low bone mineral density in premenopausal Japanese female patients with systemic lupus erythematosus. J. Orthop., 15(1): 89–93. doi: 10.1016/j.jor.2018.01.029.
• 58. Moroni G., Doria A., Giglio E. et al. (2016) Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. J. Autoimmunity, 74: 6–12. doi: 10.1016/j.jaut.2016.07.010.
• 59. Moscicki A.B., Flowers L., Huchko M.J. et al. (2019) Guidelines for Cervical Cancer Screening in Immunosuppressed Women Without HIV. J. Low Genit. Tract. Dis., 23(2): 87–101. doi: 10.1097/LGT.0000000000000468.
• 60. Noviani M., Wasserman S., Clowse M. E. (2016) Breastfeeding in mothers with systemic lupus erythematosus. Lupus, 25(9): 973–979. doi: 10.1177/0961203316629555.
• 61. Pellegrino P., Radice S., Clementi E. (2015) Immunogenicity and safety of the human papillomavirus vaccine in patients with autoimmune diseases: A systematic review. Vaccine, 33(30): 3444–3449. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.041.
• 62. Phdolet M., Bénard E., Boily M.C. et al. (2015) Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 15(5): 565–580. doi: 10.1016/S1473-3099(14)71073-4.
• 63. Quispe-Tintaya W., Liu J., Feldman S. et al. (2017) Risk of high-grade cervical dysplasia and cervical cancer in women with systemic lupus erythematosus receiving immunosuppressive drugs. Lupus, 26 (7): 682–689. doi: 10.1177 / 0961203316672928.
• 64. Raposo A., Paupitz J.A., Caparbo V.F. et al. (2018) Increased visceral adipose tissue and altered adiposity distribution in premenopausal lupus patients: correlation with cardiovascular risk factors. Lupus, 57(1): 1–6. doi: 10.1097/BOR.0000000000000651.
• 65. Rebelo R.C., Pignaton E., Bahamondes M.V. et al. (2019) ‘Disease activity and thromboembolic events in women with systemic lupus erythematosus with and without anti-phospholipid syndrome: users of the 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system’, Archiv. Gynecol. Obstetrics, 299: 1597–1605. doi: 10.1007/s00404-019-05131-x.
• 66. Ruffatti A., Tonello M., Vicentin M.S. et al. (2011) Risk factors for pregnancy failure in patients with anti-phospholipid syndrome treated with conventional therapies: A multicentre, case-control study. Rheumatology, 50(9): 1684–1689. doi: 10.1093/rheumatology/ker139.
• 67. Sammaritano L.R. (2017) Management of Systemic Lupus Erythematosus during Pregnancy. Ann. Rev. Med., 68: 271–285. doi: 10.1146/annurev-med-042915-102658.
• 68. Sammaritano L.R., Bermas B.L., Chakravarti E.E. et al. (2020) 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthrtis Rheumatol., 72(4): 529–556. doi: 10.1002/art.41191.
• 69. Sánchez-Guerrero J., González-Pérez M., Durand-Carbajal M. et al. (2007) Menopause hormonal therapy in women with systemic lupus erythematosus’, Arthritis Rheum., 56(9): 3070–3079. doi: 10.1002/art.22855.
• 70. Shah L., Elshaikh A.O., Lee R. et al. (2020) Do Menopause and Aging Affect the Onset and Progression of Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus? Cureus, 12(10): e10944. doi: 10.7759/cureus.10944.
• 71. Smyth A., Oliveira G.H., Lahr B.D. et al. (2010) ‘A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 5(11): 2060–2068. doi: 10.2215/CJN.00240110.
• 72. Stagnaro-Green A., Akhter E., Yim C. et al. (2011) Thyroid disease in pregnant women with systemic lupus erythematosus: Increased preterm delivery. Lupus, 20(7): 690–699. doi: 10.1177/0961203310394894.
• 73. Stone A., Trupin L., Yazdany J. et al. (2016) Who receives contraception counseling when starting new lupus medications? The potential roles of race, ethnicity, disease, activity, and quality of communication. Lupus, 23(10): 1780–1789. doi: 10.1177/0961203315596079.Who.
• 74. Teng Y.K., Bredewold E.O., Rabelink T.J. et al. (2018) An evidence-based approach to pre-pregnancy counselling for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology, 57(10): 1707–1720. doi: 10.1093/rheumatology/kex374.
• 75. Tunks R.D., Clowse M.E., Miller S.G. et al. (2013) Maternal autoantibody levels in congenital heart block and potential prophylaxis with antiinflammatory agents’, Am. J. Obstet. Gynecol., 208(1): 64.e1–64.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2012.09.020.
• 76. Vaccination H.P. (2006) ‘ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol., 108 (4): 1039–1047. doi: 10.1097/00006250-200610000-00046.
• 77. Vagelli R., Tani C., Mosca M. (2017) Pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome Practical messages from the EULAR guidelines. Paul. Arch. Intern. Med., 25; 127(2): 115–121. doy: 10.20452 / mem. 3906.
• 78. Wadström H., Arkema E.V., Sjöwall C. et al. (2017) Cervical neoplasia in systemic lupus erythematosus: A nationwide study’, Rheumatology, 56(4): 613–619. doi: 10.1093/rheumatology/kew459.
• 79. Williams J.N., Xu C., Costenbader K.H. et al. (2020) Racial Differences in Contraception Encounters and Dispensing Among Female Medicaid Beneficiaries with Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res., 071500: 0–2. doi: 10.1002/acr.24346.
• 80. Yang H., Liu H., Xu D. et al. (2014) Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: Clinical features, outcome and risk factors of disease flares — A case control study. PLoS ONE, 9(8): e104375. doi: 10.1371/journal.pone.0104375.
• 81. Yeap S.S., Othman A.Z., Zain A.A., Chan S.P. (2012) Vitamin D levels: Its relationship to bone mineral density response and disease activity in premenopausal Malaysian systemic lupus erythematosus patients on corticosteroids. Int. J. Rheum. Dis., 15(1): 17–24. doi: 10.1111/j.1756-185X.2011.01653.x.
• 82. Yee C.S., Crabtree N., Skan J. et al. (2005) Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 64(1): 111–113. doi: 10.1136 / ard.2003.018127.
• 83. Zard E., Lynge E., Rebolj M. (2014) Increased risk of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: A meta-analysis of the literature. Autoimmune Rev., 13(12): 1241–12542. doi: 10.1016 / j.autrev.2014.08.004.

Адреса для листування:
Єгудіна Єлизавета Давидівна
Е-mail: elizavetaegudina@gmail.com

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *