DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.84.16116

УДК -616.72–002–053.2:612.017.1:591.151.1

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — хронічне запальне захворювання у дітей, що в першу чергу уражає синовіальну оболонку суглобів внаслідок аутоімунного запалення, яке реалізується через клітинні та гуморальні механізми імунної відповіді [1].

Інтерлейкін-6 (ІЛ-6) та фактор некрозу пухлини-α (ФНП-α) є одними з ключових прозапальних цитокінів, найважливішими гуморальними медіаторами гострого запального процесу, що опосередковують розвиток специфічної аутоімунної відповіді при ЮІА. Визначення рівня ІЛ-6 та ФНП-α в сироватці крові наразі є доволі розповсюдженим методом оцінки активності запального процесу у пацієнтів з ЮІА, також це може бути допоміжним методом при виборі тактики терапії [2–6]. Проте деякі дослідники не вважають сироватковий рівень інтерлейкінів надійним показником, особливо у тривалій перспективі, через високу варіабельність його вмісту та часткову відповідність клінічним проявам захворювання [7].

Сучасні тенденції наукових досліджень приділяють велику увагу вивченню алельного поліморфізму генів при хронічних захворюваннях, у тому числі тих, у патогенезі яких велику роль відіграє запальний процес [8–12].

Як відомо, алелі є парними, функціонально близькими генами, що займають гомологічні локуси хромосом [13]. Саме явище поліморфізму забезпечує генетичне різноманіття. Алельна пара генів може бути гомо- чи гетерозиготною. Кожен ген має два або більше алельних варіанти, причому найпоширеніша алель відмічається в популяції з частотою ≤95% [14]. Алелі можуть знаходитися у двох альтернативних станах — дикому та мутантному. Алель дикого типу — це типова («нормальна») форма гена, зазвичай найзагальніший фенотип у природній популяції [15], на противагу їй, мутантна алель — результат мутації, заміни нуклеотиду.

Алельний поліморфізм генів ФНП-α (G308A) та ІЛ-6G (174C) вже деякий час вивчається у зв’язку із захворюваннями серцево-судинної, травної, кістково-м’язової систем, у тому числі при ЮІА [16–20]. За даними деяких дослідників, певні алелі гена G-174C були асоційовані з розвитком системного варіанту ЮІА, інші дослідники відмічали підвищену частоту виявлення алелі C в локусі G-174C у дорослих пацієнтів з ревматоїдним артритом порівняно із контрольною групою [9, 21]. Поліморфізм гена G308A відмічений у пацієнтів з високою активністю ревматоїдного артриту та більш тяжким його перебігом [22, 23], щоправда в різних популяціях хворих дані дещо відрізнялися [24]. Також, за даними літератури, вищу частоту виявлення поліморфізму G308A пов’язують з розвитком агресивних форм серопозитивного поліартикулярного варіанту ЮІА (пЮІА), а наявність диких алелів G308A розглядається як сприятливий прогностичний фактор щодо відповіді на анти-ФНПα-терапію [25].

Проте потенційний вплив алельного поліморфізму генів прозапальних цитокінів на особливості перебігу ЮІА, в тому числі на стан серцево-судинної системи як найважливіший чинник подальших життєзагрозливих ускладнень у дорослому віці [26], попередніми дослідниками ще не вивчався.

Зазначене зумовило мету роботи: дослідити алельний поліморфізм генів ІЛ-6 (G174C) та ФНП-α (G308A) у дітей з ЮІА залежно від особливостей його перебігу.

Матеріали та методи

Обстежено 52 пацієнти з ЮІА, що перебували на лікуванні на клінічній базі кафедри педіатрії № 1 Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України імені П.Л. Шупика у педіатричному відділенні для дітей старшого віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України». Діагноз ЮІА встановлений згідно з класифікаційними критеріями Міжнародної ліги ревматологічних асоціацій (International League of Associations for Rheumatology — ILAR) [27].

Середній вік обстежених пацієнтів становив 9,53±0,62 (2–17) року, середній вік дебюту ЮІА — 6,68±0,57 (2–17) року, що відповідало загальній популяції пацієнтів з ЮІА [28]. Серед обстежених — 24 хлопчики (46,15%) та 28 дівчаток (53,85%). Олігоартритичний варіант ЮІА (оЮІА) виявлений у 14 пацієнтів з обстежених дітей (26,92%; 6 хлопчиків, 8 дівчаток), позитивний за ревматоїдним фактором (РФ+) пЮІА виявлено у 2 дітей (3,85%, всі дівчатка), поліартикулярний РФ-негативний варіант (пЮІА РФ-) — у 11 пацієнтів (21,15%, 7 дівчаток, 4 хлопчики), ентезит-артрит (еЮІА) — у 15 дітей (28,85%, 7 дівчаток, 8 хлопчиків), псоріатичний артрит (псЮІА) — у 2 пацієнтів (3,85%, всі хлопчики), системний варіант (сЮІА) — у 5 дітей (9,62%, 3 хлопчиків, 2 дівчинки), ще у 3 дітей — недиференційований ЮІА (нЮІА) (5,77%, 1 хлопчик, 2 дів­чинки).

Усі пацієнти обстежені згідно з уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит № 832 від 22.10.2012 р. [29]. Згідно з ним усім хворим на ЮІА проведене загальноклінічне обстеження, яке включало забір для загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові (активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), вміст білірубіну, загального холестерину, креатиніну, сечовини, загального білку, глюкози, лужної фосфатази, С-реактивного білка (СРБ) в сироватці крові), імунологічного дослідження крові (імуноглобуліни (Ig) А., М, G, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК)), загального аналізу сечі, копрограми включно з реакцією Грегерсена, а також ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, рентгенографію легень. Зокрема, всім пацієнтам проводилися стандартна 12-канальна електрокардіографія (ЕКГ) та ехокардіографія (ЕхоКГ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовувалася у разі необхідності виявлення ураження ілеосакральних з’єднань, ентезопатій, дрібних суглобів тощо. Наявність остеопорозу визначалася за даними двохфотонної рентгенівської денситометрії уніфікованими методиками. Для оцінки радіологічної стадії та/або прогресії хвороби використовувалися рентгенографія суглобів та УЗД. Загальна активність ЮІА оцінювалася за уніфікованою шкалою Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) [30].

Загальноприйняті маркери ЮІА — РФ визначалися за латекс-турбідиметричною методикою [31], антинуклеарні антитіла (АНА) — за методом імуно­флуоресценції [32], людський лейкоцитарний антиген HLA B27 методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в лейкоцитах периферичної крові.

Окрім загальноклінічного обстеження, пацієнтам додатково виконане визначення алелей генів ФНП-α (G308A), ІЛ-6 (G-174C) методом ПЛР з використанням специфічних олігонуклеотидних праймерів (Metabion, Німеччина), та наступним аналізом поліморфізму довжин рестрикційних фрагментів (ПДРФ) [33,34] та вміст ІЛ-6 та ФНП-α у сироватці крові за методом хемілюмінесценції та електрохемілюмінесценції [35].

Статистичний аналіз отриманих результатів проведено з використанням пакету статистичних програм Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Кількісні змінні представлені у вигляді середнього значення і стандартного відхилення (M ± σ) або медіани та інтерквартильного розмаху (Me (Q25-Q75)), якісні змінні — у вигляді частоти виявлення або процентного відношення.

Критерій χ² Пірсона використовували для зіставлення частот незалежних категоріальних ознак в таблицях спряженості. Значимість відмінностей частот розподілу досліджуваних ознак в групах визначали за критерієм χ² Пірсона з поправкою Єйтса на неперервність і за допомогою точного t-критерію Фішера для таблиць 2*2. Дослідження статистичного зв’язку кількісних ознак проводили за допомогою параметричних і непараметричних критеріїв (кореляції Пірсона, Спірмена). Порівняння двох незалежних груп проводили за T-тестом, або за непараметричними критеріями Вальда — Вольфовиця, Манна — Уїтні. При порівнянні декількох груп використовували дисперсійний аналіз (ANOVA та Kruskal-Wallis ANOVA, Median Test). Статистично значущими вважалися відмінності даних і кореляція між даними при р<0,05. Для виявлення оптимальної кількості підгруп за ознаками (число мутацій, активність захворювання, функціональний стан) застосовували методи кластерного аналізу (K-means, EM з 10-кратною крос-валідацією) [36].

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз отриманих результатів показав, що у 13 (25%) з обстежених дітей з ЮІА дебют хвороби припав на період від 1 року життя до віку 3 роки, у 13 (25%) дітей захворювання почалося у віці 4–7 років, у 12 (23,08%) — у віці 8–10 років та у 8 (15,38%) дебют захворювання відбувся в період 11–16 років. Ще у 6 пацієнтів точний вік початку захворювання залишився неуточненим.

Серед обстежених пацієнтів у 20 (38,46%) виявляли позитивні АНА, у 15 (28,85%) — HLA B27, у 2 дітей (3,85%) — позитивний РФ. У 17 пацієнтів (32,69%) наявний вторинний системний остеопороз, у 12 дітей (23,08%) — сакроілеїт, у 16 пацієнтів (30,77%) виявлене ураження кульшових суглобів, у 7 дітей (13,46%) — аутоімунний передній увеїт, у 7 пацієнтів (13,46%) — ураження шийного відділу хребта, у 16 дітей (30,77%) в дебюті захворювання відмічена гіпертермія, у 5 дітей (9,62%) виявлені вторинні запальні зміни шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у 10 пацієнтів (19,23%) — анемія. Щодо ураження серцево-судинної системи (ССС), у 32 пацієнтів (61,64%) виявлені зміни на ЕКГ, здебільшого у вигляді дифузних метаболічних змін, а от зміни на ехоКГ виявлені у 14 дітей (26,92%), здебільшого у вигляді малих аномалій розвитку серця (пролапс мітрального клапана, відкрите овальне вікно, додаткові хорди лівого шлуночка).

Усі пацієнти, що перебували на лікуванні, отримували базисні хворобомодифікуючі препарати (БХМП) та протизапальну терапію, проте 18 з них (34,62%) потребували переключення на інший БХМТ через недостатню первинну або вторинну неефективність, 28 пацієнтів (52,85%) отримували глюкокортикоїдну (ГК) терапію перорально в дозах 0,2–1 мг/кг маси тіла (у випадках сЮІА), а 8 дітей (15,38%) через високу активність запального процесу отримували пульс-терапію ГК в дозах 15–20 мг/кг маси тіла. Інтраартикулярного введення ГК потребували 23 пацієнти (44,23%).

20 пацієнтів (38,46%) отримували біологічну терапію, у 1 пацієнта відмічено переключення між трьома біологічними препаратами. Зазначені особливості лікування та частота використання біо­логічної терапії були зумовлені проведенням дослідження у закладі, який надає високоспеціалізовану медичну допомогу населенню.

32 дитини (61,54%) мали несприятливий перебіг хвороби у вигляді наявності позасуглобових уражень (передній увеїт, запальні захворювання ШКТ, серозити, анемія), ураження осьового скелету та кульшових суглобів, дрібних суглобів кистей, швидкої радіологічної прогресії. У них відмічалися недостатня ефективність одного чи більше БХМП, неможливість зниження дози та відміни ГК.

Відповідно до отриманих результатів визначення поліморфізму пацієнти були розподілені на групи (табл. 1).

Як показано у табл.1, циркуляція АНА та виявлення HLA B27 були найбільш притаманні хворим із СС (гомозиготною) алеллю гена G-174C.

Таблиця 1. Алельні варіанти генів провідних прозапальних цитокінів у дітей з ЮІА

n, (%)

Порушення електричної провідності спостерігалося тільки у 2 дітей. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса (НБПНПГ) виявлена у 7 дітей і є доволі типовою знахідкою на ЕКГ у дітей та підлітків, що в старшому віці як правило, зникає. Вкорочення інтервалу P-Q на ЕКГ мали троє дітей, а порушення внутрішньошлуночкової провідності зареєстровано в 2 випадках. Синусова (дихальна) аритмія відмічена у 14 дітей, з них у двох — тахікардія з генотипом 174 GC, і ще у двох брадикардія з 174 GC та 174 СС. Екстрасистоли на ЕКГ зареєстровані у 1 дитини з генотипом 174 СС. Підвищення біоелектричної провідності не спостерігалося в жодному випадку. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка наявні у однієї дитини.

На ехоКГ були виявлені наступні зміни: пролапс мітрального клапана у чотирьох пацієнтів, додаткова хорда у 10 дітей, відкрите овальне вікно у однієї дитини з генотипом 174 GC, ділятація лівого шлуночка в одному випадку з генотипом 174 СС, описаний один випадок недостатності тристулкового клапана та кардіоміопатії у цієї ж дитини з надзвичайно вираженим запальним процесом, гіпертрофія лівого шлуночка — 1 випадок (174 GG).

За допомогою УЗД реактивні зміни паренхіматозних органів виявлені у 42 дітей.

У 6 дітей наявний шкірний синдром, переважно в дебюті захворювання, у вигляді капіляриту, за даними огляду та УЗД у пацієнтів відмічалася гепатоспленомегалія. У 2 випадках виявлена кров у стулі, ці діти мали позасуглобові ускладнення у вигляді ураження ШКТ, а загалом ураження ШКТ у вигляді колітів, гепатитів, відмічалось у 6 випадках.

Наявність супутніх патологій відмічалась у 46 випадках, з них 39 — запального характеру, зокрема найчастіше хронічний тонзиліт — 9 дітей. Відносно вища частота супутніх хвороб (у тому числі запальних) наявна у випадку генотипу 174 GC (незначимо).

Щодо субваріантів, у СС-групі G-174C частіше виявлений оЮІА, другу позицію в цій підгрупі займав еЮІА, при цьому випадок сЮІА був лише один, та не виявлено жодного випадку псЮІА та пЮІА РФ+. А от у групі GG, дикої алелі гена G-174C, випадків сЮІА було найбільше, так само як і випадків пЮІА РФ–, проте випадків еЮІА при цьому варіанті алелі було найменше серед усіх підгруп. Група GC, гетерозиготний стан алелі ризику, виявилася найбільшою серед трьох варіантів поліморфізму гена G-174C, що співпадає з даними попередніх досліджень [9, 16–17], і включала більшу кількість випадків еЮІА, ніж дві паралельні групи, також обидва випадки пЮІА РФ+ належали саме до цієї групи.

Середні значення JADAS у групах пацієнтів з G-174 C значимо не відрізнялися. Дещо більшим був JADAS для алелі GC гена G-174 C (14,4), ніж для інших груп.

Під час перевірки гіпотези про незалежність ознак генотип генів (прийняті за категоріальні ознаки) за аналізом таблиць спряженості виявлений значущий статистичний зв’язок між кількістю несприятливих перебігів і алельним варіантом гена 6 IЛ-6 (G-174C) GC, при якому кількість несприятливих перебігів була більшою, ніж у інших варіантів (Pearson Chi-square=6,165, df=2, p=0,045).

Також у пацієнтів, що мали алель гена ІЛ-6 GC виявлена незначно частіше максимальна активність хвороби, ніж для інших генотипів G-174C.

Проте при різних варіантах алельного поліморфізму виявлені певні особливості суглобового синд­рому. Так, оЮІА був більше притаманний для GC і GG алелей гена ІЛ-6. Серонегативний пЮІА частіше виявляли при GC (8%) і GG (10,5%).

Хоча артралгії відмічали у більшості обстежених дітей з ЮІА (46 хворих, 95,83%), але їх виявлення не залежало від особливостей алельного поліморфізму. Статистично значима відмінність встановлена між кількістю мутацій та наявністю болю у суглобах, так, частота артралгій підвищується при кількості мутацій 2–4.

Також не виявлено суттєвої відмінності зазначених алельних варіантів гена ІЛ-6 щодо ураження суглобів інвалідизуючих локусів. Так, ураження кульшових суглобів виявлене у 16 дітей з ЮІА (32,65%), сакроілеїт — у 12 пацієнтів, ураження шийного відділу хребта — у 7 дітей, відмінності між зазначеними генотипами не виявлено.

За даними УЗД суглобів ексудативно-проліферативний синовіт відносно частіше відмічали при GC варіанті гена ІЛ-6 (у 12 дітей — 25,0%).

Частота змін на стандартній 12-канальній ЕКГ в обстежених дітей загалом була високою (80,85%). Але статистично значущих відмінностей між наявністю змін на ЕКГ, кількістю мутацій, генотипом гена ІЛ-6 не виявлено. Відносно вища частота реєстрації обмінних змін у міокарді шлуночків за ЕКГ (23,81%) та відхилення електричної вісі серця (33% від загальної кількості обстежених) була притаманна алельному варіанту гена ІЛ-6 GC.

Поліморфізм гена G308A найчастіше представлений групою GG (дика алель), в той час як фенотип AA (гомозиготний стан алелі ризику) виявлений лише у одного пацієнта. У групі GA достовірно частіше виявляли випадки сЮІА, що відповідає даним інших дослідників [22–23] і до неї ж належать обидва випадки пЮІА РФ+.

Середній вік дебюту патології в групі хворих на ЮІА, які були носієм дикої алелі GG гена ІЛ-6 G-174C становив 6,79±1,07 року, гендерних особливостей не відзначено (7 хлопчиків та 8 дівчаток). У цій групі несприятливий перебіг мала лише третина пацієнтів (див. табл. 1), а порівняно з групами гетерозиготного та гомозиготного станів алелі ризик більше ніж вдвічі нижчий. Також у цій групі виявлено лише один випадок увеїту, а ураження осьового скелету та кульшових суглобів відмічали рідше, ніж у сусідніх підгрупах, та частота розвитку вторинного остеопорозу була нижчою. При цьому гіпертермія в дебюті захворювання та анемія хронічного запалення відмічалися у цих пацієнтів частіше, ніж у двох інших підгрупах, що може бути побічним клінічним маркером високого рівня функціонально-активного ІЛ-6 та потенційно зумовлювати перспективність застосування його інгібіторів. Також дещо вищою в них була частота виявлення вторинного ураження ШКТ. Щодо лікування, пацієнти групи дикої алелі рідше потребували заміни БХМП через первинну або вторинну неефективність, проте більше ніж у 50% випадків отримували ГК перорально в терапевтичній дозі.

Суттєво не відрізнялася за віком дебюту хвороби (6,95±0,82 р.) і група пацієнтів, в яких виявлений гетерозиготний стан алелі ризику GC гена ІЛ-6 G-174C, проте більшість серед них — дівчатка (17 дівчаток та 7 хлопчиків). Такі особливості гена ІЛ-6 виявляли у хворих на ЮІА найчастіше, що співпадало з даними попередніх досліджень [37]. Порівняно з попередньою групою, ці пацієнти значно частіше мали несприятливий перебіг хвороби, потребували заміни БХМТ, всі РФ+ пЮІА належали до цієї групи, майже у 40% відмічався вторинний системний остеопороз. Однак частота застосування ГК як перорально, так і внутрішньосуглобово або в якості пульс-терапії у цих дітей була найнижчою, гіпертермія і анемія відмічалися найрідше.

Найбільша ж частка хворих чоловічої статі (9 хлопчиків проти 4 дівчаток) відмічена у групі пацієнтів з ЮІА з гомозиготністю CC за алеллю ризику гена ІЛ-6 G-174C. Вік дебюту хвороби у них становив 6,08±1,21 року, у ¾ хворих захворювання мало несприятливий перебіг, з високою частотою виявлені АНА та HLA B27, тоді як у попередніх двох групах частота їх виявлення була значно нижчою. Варто зазначити, що зміни на ЕКГ відмічалися в усіх трьох групах пропорційно, проте здебільшого зміни мали неспецифічний незагрозливий характер, так само як зміни на ехоКГ найчастіше являли собою малі аномалії розвитку серця на кшталт додаткової хорди лівого шлуночка або пролапсу мітрального клапана першого ступеня, проте в зазначеній групі був відмічений випадок підтвердженої УЗД кардіоміопатії та дилатації лівого шлуночка, можливо, внаслідок тривалої відсутності терапії у даної дитини при високій активності запального процесу.

При дослідженні алельного поліморфізму гена G308A, гомозиготна алель ризику AA виявлена лише у одного пацієнта: дівчинка з дебютом захворювання у віці 13 років, еЮІА, несприятливий перебіг, розвиток позасуглобових проявів у вигляді запальних змін у ШКТ.

Середній вік у групі G308A GG (дика алель) становив 8,86±0,73 року, 8 хлопчиків, 20 дівчаток, вік дебюту 6,23±0,7 року. Група дикої алелі була втричі більшою за групу GA (гетерозиготного стану алелі ризику). У цій групі приблизно вдвічі частіше у пацієнтів виявляли позитивні AНA, а також не виявлено жодного випадку серопозитивності за РФ, проте за більшістю оцінюваних у даній роботі показників обидві групи — GG та GA були приблизно зіставними, різниця в частоті виявлення тих чи інших ускладнень за деякими винятками була незнач­ною. Але виявлені значимі відмінності за JADAS залежно від алельного поліморфізму гена ФНП (GA JADAS=4,5 проте GG JADAS = 12,71) за t-критерієм (p=0,027).

Враховуючи вищезазначене, можна зробити припущення, що використання поліморфізму кожного з двох генів окремо не дозволяє скласти попередні фенотипи, попри те, що між підгрупами є невеликі розбіжності. Це передумовило спробу описати фенотипи пацієнтів, спираючись на комбінації варіантів поліморфізму генів G308A (ФНП-α) та G-174C (ІЛ-6).

Відповідно до отриманих гомо- чи гетерозиготних варіантів алелей обох генів пацієнти були розподілені на 7 груп їх комбінацій (G-174C GG+G308A GG, G-174C GC+G308A GG, G-174C CC+G308A GG, G-174C GG+G308A GA, G-174C GC+G308A GA G-174C CC+G308AGA, G-174C GG+G308A AA), проте у групі хворих на ЮІА з дикою алеллю GG гена ІЛ-6 G-174C та гомозиготним станом за алеллю ризику АА гена ФНП-α G308A була лише 1 дитина з еЮІА.

11 дітей серед обстеженої групи пацієнтів з ЮІА мали комбінацію алеля GG (дика алель) гена ІЛ-6 G-174C з дикою алеллю GG гена ФНП-α G308A, що становила п’яту частину від загальної кількості пацієнтів (21,15%) (50% серед яких — дівчатка), у 50% випадків відмічені лихоманка в дебюті захворювання, в 40% — поліартикулярне ураження (лише по 20% оЮІА та еЮІА, по 10% сЮІА та псЮІА), в 70% мав місце сприятливий перебіг захворювання. Незважаючи на високу частоту реєстрації АНА (60%) та HLAB27 (22%), в них не відмічено позасуглобові ураження, такі як увеїт, запальні захворювання кишечнику. Проте у 78% дітей виявлено зміни на ЕКГ у вигляді помірних обмінних змін у міокарді.

У групі з дикою алеллю GG гена ІЛ-6 G174C та GА гена ФНП-α G308A (гетерозиготний стан алелі ризику), до якої увійшли лише 3 дитини (5,77% від загальної кількості обстежених пацієнтів з ЮІА), більшість із них (67%) були хлопчики та хворі на сЮІА (67%), у стількох же встановлено вторинний остео­пороз. У 100% дітей виявлені зміни на ЕКГ, проте лиш в одного пацієнта вони були клінічно значущими (скорочення інтервалу Р–Q). У цій групі не відмічено випадків виявлення АНА, всі пацієнти цієї групи були HLAB27-негативними, та негативними за РФ. Усі пацієнти отримували ГК-терапію, в тому числі високодозову у двох випадках системного ЮІА (1 мг/кг маси тіла), одна дитина потребувала анти-ІЛ-6-терапії.

Найбільшу частку пацієнтів (32,69%) становили 17 хворих на ЮІА з комбінацією алелі ризику в гетерозиготному стані гена ІЛ-6 G-174C (GС) та наявністю дикої алелі GG G308A. Група на 65% складалася з дівчаток, за субваріантами у третини пацієнтів відмічено оЮІА, ще у третини — еЮІА. Несприятливий перебіг захворювання зафіксовано у 76%, у 40,63% реєстрували кілька супутніх захворювань, активність хвороби була високою (середня оцінка за JADAS становила 17±0,8 балів), з високою частотою відмічені зміни на стандартній 12-канальній ЕКГ (73%), в тому числі у 23% потенційно загрозливі для життя (скорочення інтервалу Р–Q). У 53% відмічено вторинний остеопороз. У 17,6% пацієнтів розвинулися запальні зміни у ШКТ протягом хвороби. Щодо лікування, у 40% пацієнтів відмічено переключення між кількома БХМП через первинну або вторинну неефективність терапії, 4 дитини отримували анти-ФНП-α-терапію, у 1 — переключення між трьома препаратами генно-інженерної біологічної терапії (ГІБТ): анти-ФПН-α, інгібітор янус-кінази, анти-ІЛ6. 9 пацієнтів (52,94%) отримували ГК перорально, 3 з них додатково отримували кілька курсів пульс-терапії ГК. 6 дітям виконано інтраартикулярне введення ГК.

До групи з поєднаннями GС (гетерозиготний стан алелі ризику гена ІЛ-6 G-174C) та GА (гетерозиготний стан алелі ризику) гена ФНП-α G308A увійшли лише 7 дітей (13,46% усіх хворих на ЮІА), з яких більшість (86%) були дівчатка. У цій групі відмічали порівняно старший вік дебюту захворювання (7,7±3,04 року). Саме до цієї групи включено всі випадки пЮІА РФ+. Проте випадків запального ураження ШКТ (гепатити, коліти) та увеїту в цій групі не зафіксовано. Зміни на ЕКГ виявляли дещо рідше порівняно з попередніми групами, і вони не мали загрозливого характеру. У 57% цих хворих відмічено переключення між препаратами БХМТ, така ж кількість отримувала біологічну терапію.

Навпаки, у групі хворих на ЮІА, які мали гомозиготний стан алелі ризику СС гена ІЛ-6 G-174C в комбінації з дикою алеллю GG гена ФНП-α G308A, більшість із 10 включених становили пацієнти чоловічої статі (70%), які також у 70% мали несприятливий перебіг захворювання у вигляді увеїту, ураження кульшових суглобів, що асоціювалося з АНА-позитивністю (86%) та HLAB27-позитивністю (56%), потребувало призначення анти-ФПН-α-терапії у 55% випадків. З високою частотою у цієї групи дітей відмічалися зміни на ЕКГ та УЗД серця.

У маленькій групі з 3 пацієнтів (2 хлопчики) з ЮІА (5,77% всіх ЮІА), які були носіями гомозиготної алелі ризику СС гена ІЛ-6 G-174C водночас з гетерозиготністю за алеллю ризику GА гена ФНП-α G308A, 100% мали несприятливий перебіг, у всіх відмічені зміни на стандартній 12-канальній ЕКГ у вигляді помірних обмінних змін у міокарді, всі потребували призначення ГІБТ.

Описова статистика лабораторних показників у обстежених дітей з ЮІА наведена в табл. 2.

Таблиця 2. Окремі загальноклінічні лабораторні показники загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові та імунологічного дослідження крові у хворих на ЮІА

Рівень АлАТ був вищим у випадках 174 GG порівняно зі 174 СС.

Проаналізований вміст відповідних прозапальних цитокінів у обстежених пацієнтів з ЮІА залежно від їх алельного поліморфізму (табл. 3).

Таблиця 3. Вміст прозапальних цитокінів у сироватці крові хворих на ЮІА

пг/мл

Вміст провідних прозапальних цитокінів у хворих на ЮІА суттєво не відрізнявся (див. табл. 2), залежно від алельного варіанту гена G-174C, оскільки відображав загалом активність захворювання та відповідав певним особливостям дисбалансу цитокінів при різних субваріантах ЮІА. А от випадки надзвичайно високих показників ФНП-α (1040–2115 пг/мл) відмічалися лише у фенотипі GA гена ФНП-α G308A, що може бути проявом наддомінування — явища, при якому домінантна алель у гетерозиготі має сильніший прояв, ніж у гомозиготі [38]. Цікаво, що за наявності повної мутації G-174C у цій групі виявлено найнижчий рівень ІЛ-6 в сироватці крові (5,63±4,04 пг/мл), що відповідає даним попередніх дослідників про найвищий рівень ІЛ-6 у носіїв дикої алелі G-174C [32].

Вміст ІЛ-6 у сироватці крові за даними непараметричних тестів був найвищим у випадках з генотипу GC гена ІЛ-6 (табл. 4).

Таблиця 4. Вміст ІЛ-6 у сироватці крові хворих залежно від особливостей алельного поліморфізму гена ІЛ-6

пг/мл

За даними медіанного тесту, зафіксовано і певні відмінності вмісту IgM у хворих на ЮІА залежно від алельного поліморфізму гена ІЛ-6. Так, найбільше його вміст залежав від вмісту ІЛ-6 у хворих на ЮІА з алеллю СС гена ІЛ-6 [СС (n=5) 61,02±23,91 (1,50–282,60); GC (n=15) 16,44±20,43 (1,50–81,20); GG (n=8) 31,08±147,71 (1,50–135,40)].

Між показниками ІЛ-6 та ФНП виявлений значущий зворотний зв’язок (коефіцієнт кореляції Спірмена R=0,57, p=0,03 (r=-0,065), що свідчило про доцільність врахування їх співвідношення як значущого показника в процесах імунної регуляції.

Проте варіативність показників вмісту інтерлейкінів у сироватці крові в кожній групі була надвисокою, а значно підвищені рівні ФНП-α відмічали у пацієнтів у стані медикаментозної ремісії, тому можна зробити припущення, що визначення лише вмісту цитокінів у периферичній крові є недостатньо інформативним щодо уявлення про можливий подальший перебіг ЮІА та призначення певного варіанту терапії.

Узагальнюючи вищезазначене, хотілося б відмітити, що алельний поліморфізм впливає на структуру та функціональні властивості прозапальних цитокінів у хворих на ЮІА. Це може зумовлювати різноманіття варіантів перебігу та розвитку різної відповіді на призначене уніфіковане протокольне лікування. Тому вважаємо, що спроби прогнозування подальшого перебігу захворювання з урахуванням певних генетичних особливостей є перспективними щодо раннього призначення лікування та потребують продовження вивчення.

Висновки

1. Прозапальні цитокіни ІЛ-6 та ФНП-α відіграють одну з ключових ролей у розвитку ЮІА, алельний поліморфізм їх генів може впливати на їх функціональні властивості.

2. Наявність мутантних алелей гена 6 IЛ-6 (G-174C) GC зумовлює більш тяжкий перебіг ЮІА, що може бути наслідком феномена наддомінування. У пацієнтів з ЮІА з цією алеллю найбільш часто, за даними рутинних досліджень серця, відмічають негативні зміни та найвищі рівні інтерлейкіну-6 та імуноглобуліну М у крові.

3. Комбінація алелі ризику в гетерозиготному стані гена ІЛ-6 G-174C (GС) та алелі GA G308A є найбільш розповсюдженою, поліморфною щодо субваріантів, ускладнень та відповіді на терапію, несприятливою щодо розвитку ускладнень з боку ССС.

4. Подальші дослідження алельного поліморфізму генів ІЛ-6 G-174C та ФНП-α G308A на більших вибірках пацієнтів з ЮІА можуть бути перспективними у прогнозуванні тих чи інших нюансів перебігу хвороби.

список використаної Літератури

• 1. Ravelli A., Martini A. (2007) Juvenile idiopathic arthritis. Lancet; 369(9563): 767–778. doi:10.1016/S0140–6736(07)60363–8.
• 2. Kishimoto T., Akira S., Taga T. (1992) Interleukin-6 and its receptor: a paradigm for cytokines. Science, ; 258(5082): 593–7.
• 3. Ошлянская Е., Арцимович А. (2019) Интерлейкин-6 как терапевтическая мишень в лечении ювенильного идиопатического артрита. Педиатрия. Восточная Европа; 7(1): 58–72.
• 4. van den Ham H., de Jager W., Johannes W.J. et al. (2009) Differential cytokine profiles in juvenile idiopathic arthritis subtypes revealed by cluster analysis, Rheumatology; 48(8): 899–905. doi.org/10.1093/rheumatology/kep125.
• 5. Boyko Y., Chernyshov V. (2013) THU0340 Cytokines’ study in patients with different subtypes of juvenile idiopathic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases;71:271.
• 6. Kaminiarczyk-Pyzalka D., Adamczak K., Mikos H. et al. (2014) Proinflammatory cytokines in monitoring the course of disease and effectiveness of treatment with etanercept (ETN) of children with oligo- and polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA). Clin. Lab.; 60(9): 1481–1490. doi:10.7754/clin.lab.2013.130734.
• 7. Woo P. (2002) Cytokines and juvenile idiopathic arthritis. Curr Rheumatol. Rep.; 4(6): 452–457. doi:10.1007/s11926-002-0050-9.
• 8. D’Aiuto F., Parkar M., Brett P.M. et al. (2004) Gene polymorphisms in pro-inflammatory cytokines are associated with systemic inflammation in patients with severe periodontal infections. Cytokine; 28(1): 29–34. doi:10.1016/j.cyto.2004.06.005.
• 9. Amr K., El-Awady R., Raslan H. (2016) Assessment of the -174G/C (rs1800795) and -572G/C (rs1800796) Interleukin 6 Gene Polymorphisms in Egyptian Patients with Rheumatoid Arthritis. Open Access Maced. J. Med. Sci.; 4(4): 574–577. doi:10.3889/oamjms.2016.110.
• 10. Dato S., Krabbe K.S., Thinggaard M. et al. (2010) Commonly studied polymorphisms in inflammatory cytokine genes show only minor effects on mortality and related risk factors in nonagenarians. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci.; 65(3): 225–235. doi:10.1093/gerona/glp210.
• 11. Keshavarz M., Namdari H., Farahmand M. et al. (2019) Association of polymorphisms in inflammatory cytokines encoding genes with severe cases of influenza A/H1N1 and B in an Iranian population. Virol. J.;16(79). doi.org/10.1186/s12985–019–1187–8.
• 12. Ulhaq Z.S., Garcia C.P. (2020) Inflammation-related gene polymorphisms associated with Parkinson’s disease: an updated meta-analysis. Egypt J. Med. Hum. Genet.; 21(14). doi.org/10.1186/s43042–020–00056–6.
• 13. Межжерін С.В. Алелі. Велика українська енциклопедія. URL: https://vue.gov.ua/Алелі
• 14. Singh R.S., Kulathinal R.J. (2013) in Brenner’s Encyclopedia of Genetics (Second Edition), Academic Press, 4367 p.
• 15. Jones E., Hartl D.L. (1998) Genetics: principles and analysis. Boston: Jones and Bartlett Publishers. ISBN 0–7637–0489-X.
• 16. Pignatti P., Vivarelli M., Meazza C. et al. (2001) Abnormal regulation of interleukin 6 in systemic juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol.; 28(7): 1670–1676.
• 17. Ogilvie E.M., Fife M.S., Thompson S.D. et al. (2003) The -174G allele of the interleukin-6 gene confers susceptibility to systemic arthritis in children: a multicenter study using simplex and multiplex juvenile idiopathic arthritis families. Arthritis Rheum.; 48(11): 3202–3206. doi:10.1002/art.11300
• 18. Banadyha N.V. (2020) Роль поліморфізму окремих генів у формуванні бронхіальної астми у дітей. АПП; (1): 5–9.
• 19. Satterfield B.C., Wisor J.P., Field S.A. et al. (2015) TNFα G308A polymorphism is associated with resilience to sleep deprivation-induced psychomotor vigilance performance impairment in healthy young adults. Brain Behav. Immun.; 47: 66–74. doi:10.1016/j.bbi.2014.12.009.
• 20. Zhang Y.J., Li M.H., Yang S.H. et al. (2012) Correlation of TNF-a G308A polymorphism and rheumatic heart disease: a meta-analysis. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine; 12(10): 1209–1212.
• 21. Siniauskaya E., Kuzhir T., Yagur V., Goncharova R. (2020) IL6–174G/C (rs1800795) Polymorphism Rather than IL6R (rs2228145 and rs4845618 Polymorphisms is Associated with susceptibility to Rheumatoid Arthritis in the Belarusian Population. Journal of Genetics & Geno­mic Sciences. DOI:10.24966/GGS-2485/100015.
• 22. Mourão A.F., Caetano-Lopes J., Costa P. et al. (2009) Tumor necrosis factor-alpha -308 genotypes influence inflammatory activity and TNF-alpha serum concentrations in children with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. Apr; 36(4): 837–42.
• 23. Modesto C., Patiño-García A., Sotillo-Piñeiro E. et al. (2005) TNF-alpha promoter gene polymorphisms in Spanish children with persistent oligoarticular and systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Scand. J. Rheumatol. Nov-Dec; 34(6): 451–4.
• 24. Ozen S., Alikasifoglu M., Bakkaloglu A. et al. (2002) Tumour necrosis factor alpha G–&gt;A -238 and G–&gt;A -308 polymorphisms in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford). Feb; 41(2): 223–7.
• 25. Scardapane A., Breda L., Lucantoni M. et al. (2012) TNF-α Polymorphisms in Juvenile Idiopathic Arthritis: Which Potential Clinical Implications? Int. J. Rheumatol.: 756291. doi:10.1155/2012/756291.
• 26. Petty R. (1999) Prognosis in children with rheumatic diseases: justification for consideration of new therapies, Rheumatology, 38(8): 739–742. doi.org/10.1093/rheumatology/38.8.739.
• 27. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. (2004) International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol.; 31(2): 390–392.
• 28. Sherry D. (2019) Juvenile Idiopathic Arthritis. Medscape. http://www.medscape.com/answers/1007276–43052/how-does-the-prevalence-of-juvenile-idiopathic-arthritis-jia-vary-by-age.
• 29. Наказ МОЗ від 22.10.2012 р. № 832 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит». zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0832282–12.
• 30. Consolaro A., Ruperto N., Bazso A. et al. (2009) Development and validation of a composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum.; 61(5): 658–666. doi:10.1002/art.24516.
• 31. Mierau R., Genth E. (1998) Autoantibodies in rheumatoid arthritis. In: Thomas L, ed. Clinical laboratory diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft: 810–813.
• 32. Akiyoshi Kawamura (1983) Immunofluorescence in medical science : with 28 tab. Springer u.a. ISBN 978–3540124832. OCLC 643714056.
• 33. Jamil K., Jayaraman A., Ahmad J. et al. (2017) TNF-alpha −308G/A and −238G/A polymorphisms and its protein network associated with type 2 diabetes mellitus. Saudi J. Biol. Sci. [Internet]. [cited 2021 Apr 20];24(6):1195–203. Available from: /pmc/articles/PMC5562469/.
• 34. Akhter M.S., Biswas A., Abdullah S.M. et al. (2019) Influence of Interleukin-6 (IL-6) Promoter Gene Polymorphisms (−174G>C, −572G>C, and −597G>A) on IL-6 Plasma Levels and Their Impact in the Development of Acute Ischemic Stroke in Young Indians. Clin. Appl. Thromb [Internet]. Jun 18 [cited 2021 Apr 20]; 25. Available from: /pmc/articles/PMC6714995/
• 35. https://spravochnik.synevo.ua/ru/intro/method.html
• 36. Мінцер О.П. (2003) Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині. Навч. посіб. для студ. вищ. навч. закл.: у 10 кн. Кн. 5. Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині. О.П. Мінцер, Ю.В. Вороненко, В.В. Власов. К.: 350 c.
• 37. Li B., Xiao Y., Xing D. et al. (2016) Circulating interleukin-6 and rheumatoid arthritis: A Mendelian randomization meta-analysis. Medicine; 95: 3855.
• 38. https://en.wikipedia.org/wiki/Overdominance.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *