Подагра — одне з найпоширеніших хронічних захворювань опорно-рухового апарату [4, 8, 10]. За даними англійського вченого C.M. Harris, захворювання діагностують у 1,64% чоловіків і 0,29% жінок, частота його підвищується з віком і досягає піку у осіб віком старше 75 років (5,3% чоловіків і 2,8% жінок) [4, 5]. Епідеміологічні дані свідчать про постійне зростання захворюваності на подагру в останні десятиліття, яке не пов’язане з покращанням діагностики і прийомом сечогінних препаратів [4, 10, 13]. За останні 10–20 років у всіх країнах світу захворюваність на подагру зросла більше ніж у 2 рази [4, 7, 17].

Головним фактором ризику розвитку подагри є рівень гіперурикемії (ГУ): вірогідність розвитку подагри при сироватковому рівні сечової кислоти (СК) >0,540 ммоль/л у 45 разів вища, ніж у осіб з рівнем урикемії <0,420 ммоль/л [4].

Метаболічні порушення, до яких перш за все відносять ожиріння, порушення вуглеводного і ліпідного обмінів, підвищення артеріального тиску (АТ), та особливо їх комбінації, які об’єднуються терміном «метаболічний синдром» (МС) значно підвищують ризик розвитку подагри і ГУ [15].

В останні роки МС привертає все більше уваги лікарів. Це зумовлено, в першу чергу, поширеністю цього симптомокомплексу в популяції — до 20% [11]. Відокремлення МС має велике клінічне значення, оскільки, з одного боку, цей стан є зворотним, тобто при відповідному лікуванні можна досягти зникнення або принаймні зменшення вираженості основних його проявів, з іншого — він передує виникненню таких захворювань, як цукровий діабет (ЦД) ІІ типу і атеросклероз, що на сьогодні є основними причинами високої смертності [11].

Підставою для виділення МС стали дослідження, результати яких свідчать про наявність патогенетичного зв’язку і частого поєднання центрального ожиріння, есенціальної гіпертензії, інсулінорезистентності (ІР) та порушення ліпідного обміну [11].

Теорія МС пройшла складний еволюційний шлях протягом ХХ ст. Ще в античні часи науці було відомо, що переїдання і зловживання вином часто поєднувалися з ожирінням і подагричним артритом та призводили до розвитку інсульту. Шведський лікар E. Kylin у 1923 р. описав синдром, який отримав назву «гіпертензія-гіперглікемія-гіперурикемія». В цей же час радянський вчений Г.Ф. Ланг вказав на наявність тісного зв’язку артеріальної гіпертензії (АГ) з ожирінням, порушенням вуглеводного обміну і подагрою. У 1981 р. на основі епідеміологічних і патофізіологічних досліджень німецькі вчені M. Hanefeld і W. Leonardt висунули класичну теорію про МС, до складу якого включали ожиріння, гіпертонію, гіперліпідемію, подагру, ЦД ІІ типу [5].

У 1988 р. американський вчений G. Reaven висловив припущення про те, що ІР — основна патогенетична ланка МС, який він назвав «синдром Х», що включав гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози, ІР, підвищення ліпопротеї­дів низької щільності та низький рівень ліпопротеїдів високої щільності [5, 6].

На сьогодні немає єдиної думки з приводу першопричини метаболічних порушень у патогенезі МС. Одні автори вважають, що це спадкова схильність до ІР та ожиріння в поєднанні з низькою фізичною активністю. Компенсаторна гіперінсулінемія спочатку знижує чутливість, а потім — блокує інсулінові рецептори, внаслідок чого глюкоза і жири, які потрапляють з їжею, депонуються жировою тканиною. Це ще більше посилює ІР. З іншого боку, гіперінсулінемія пригнічує розпад жирів, що сприяє прогресуванню ожиріння [12].

Існує інша гіпотеза, згідно з якою центральний тип ожиріння є причиною ІР, гіперінсулінемії та інших метаболічних порушень [12]. Багато вчених вважають вісцеральну жирову тканину самостійним ендокринним органом у зв’язку з тим, що в її адипоцитах синтезується велика кількість гормонально активних речовин (лептин, вільні жирні кислоти, фактор некрозу пухлини-α, ангіотензиноген, ангіотензин ІІ, інтерлейкіни, простагландини, естрогени та ін.). Ці речовини мають безпосередній вплив на розвиток порушення метаболізму вуглеводів, ліпідів, чутливості до інсуліну, а також патологічних змін серцево-судинної системи [1]. Адипоцити вісцеральної жирової тканини cекретують вільні жирні кислоти безпосередньо у воротну вену печінки. Їх високі концентрації пригнічують поглинання інсуліну печінкою, що призводить до гіперінсулінемії та ІР [12].

Одним із незалежних факторів ризику розвит­ку подагри у пацієнтів із асимптоматичною ГУ є ожиріння. При ожирінні не тільки знижується ниркова екскреція уратів, але значною мірою зростає і їх продукція, підвищуючи вірогідність розвитку подагри більше ніж у 3 рази. У декілька разів захворюваність на подагру вища і у хворих із нелікованою АГ [2].

Значення МС полягає і в тому, що поєднання наведених факторів значно прискорює розвиток і прогресування атеросклерозу [9]. ГУ призводить до підвищення серцево-судинної смертност [16]. Таким чином, поєднання подагри і МС має негативне прогностичне значення [9].

Існує думка, що гіперінсулінемі та ІР впливають на перебіг подагри, яка характеризується підвищеними рівнями ГУ, тенденцією до хронічного перебігу суглобового синдрому. Прогноз у хворих на подагру з ІР менш сприятливий як щодо розвитку серцево-судинних розладів і ЦД ІІ типу, так і щодо перебігу власне подагри [2, 14, 18].

Використання робочих критеріїв діагностики МС експертів National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, 2001 рік (NCEP/ATP III) при обстеженні хворих на подагру дозволило виявити МС у 68% з них, ЦД ІІ типу виявлявся у 18%, АГ — у 83%, ІР — у 67%, перенесли інфаркт міокарда або інсульт — 15% хворих [4].

Відомо, що в нормальних концентраціях інсулін не впливає на виведення нирками СК. Але в умовах ІР і гіперінсулінемії підвищується реабсорбція натрію у проксимальних канальцях нирок, що призводить до активації уратних-ОН-каналів і, опосередковано, до збільшення реабсорбції уратів, спричиняючи розвиток ГУ і підвищення АТ [3, 4, 16].

У багатьох наукових дослідженнях виявлена кореляція між рівнем СК, АГ, дисліпідемією (гіпертригліцеридемією), де у ролі об’єднуючої ланки виступає ІР [2, 9, 16]. Аналіз рівнів СК свідчить про наявність прямої кореляції рівнів ГУ з ІР. Більше того, хворі, у яких виявлена ІР, демонструють тенденцію до більш затяжного перебігу артриту [9, 18]. Також спостерігається пряма кореляція рівня СК із кількістю компонентів МС [16].

У пацієнтів із МС частіше відзначаються підшкірні тофуси. При оцінці внутрішньокісткових тофусів, виявлених рентгенологічно, достовірно не визначено залежності рентгенологічної стадії подагри від наявності супутнього МС [2].

Враховуючи актуальність зазначеної проблеми, на базі кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київська центральна басейнова клінічна лікарня) нами проведено дослідження з вивчення перебігу подагри у хворих із наявністю МС.

У дослідження було включено 47 хворих на подагру (33 чоловіки та 14 жінок). МС був діагностований у 32 (68,1%) хворих. 15 пацієнтів із подагрою без МС становили контрольну групу. Для оцінки тяжкості перебігу подагри використовували індекс тяжкості, розрахований на основі таких показників: вік хворих, кількість уражених суглобів за весь період хвороби і на момент огляду, тривалість останнього загострення, частота артриту за останній рік, наявність тофусів (підшкірних, внутрішньокісткових, нефролітіаз) та їх кількість. Кількість підшкірних тофусів корелювала з такими показниками, як кількість уражених суглобів за весь період хвороби і на момент огляду (р<0,001). Рівень СК у сироватці крові корелював із загальною кількістю уражених суглобів і тривалістю останнього загострення (р<0,05).

Збільшення окружності талії >102 см відзначалось у 22 (46,8%) хворих, рівень тригліцеридів >1,7 ммоль/л — у 19 (40,4%), ліпопротеїдів високої щільності <1 ммоль/л для чоловіків і <1,3 ммоль/л для жінок — у 22 (46,8%) хворих, систолічний АТ ≥135 мм рт. ст. і/або діастолічний АТ ≥85 мм рт. ст. — 25 (53,2%), глюкоза ≥6,1 ммоль/л — у 6 (12,8%) хворих.

У пацієнтів із МС порівняно з особами контроль­ної групи спостерігався більш тяжкий перебіг подагри: ранній початок захворювання, вища частота і тривалість нападів артриту, вищі рівні ГУ, більша кількість уражених суглобів (болісність і набряклість) танаявних тофусів (підшкірних, внутрішньокісткових). Індекс тяжкості перебігу подагри у хворих на МС порівняно з особами без МС становив 3,2 проти 2,8 (р<0,01). При цьому серед пацієнтів із МС і без нього значно відрізнялися компоненти індексу: загальна кількість уражених суглобів 8,0 проти 5,0 (р<0,01) і рівень СК у сироватці крові 0,506 ммоль/л проти 0,460 ммоль/л (р<0,002).

При збільшенні кількості критеріїв МС у хворих достовірно підвищувався рівень СК (р=0,003). Таким чином, у 3 пацієнтів з 1 ознакою МС середній рівень СК дорівнював 0,450 ммоль/л, у 7 хворих із 2 ознаками — 0,467 ммоль/л, у 9 хворих із 3 ознаками — 0,494 ммоль/л, у 11 хворих з 4 ознаками — 0,511 ммоль/л, у 2 хворих із 5 ознаками — 0,561 ммоль/л (p<0,01).

Підшкірні тофуси при подагрі на 42% частіше відзначали у пацієнтів із МС. Крім того, у хворих на подагру виявлена пряма кореляція між рівнем сечової кислоти та ожирінням (індекс маси тіла >35; r=0,45), а також систолічним і діастолічним АТ (r=0,45).

Висновок

МС значною мірою впливає на перебіг подагри, який характеризується раннім розвитком, швидким прогресуванням захворювання та вираженим ураженням суглобового апарату. Таким чином, профілактика і раннє виявлення МС відіграють важливу роль для підвищення ефективності лікування цих пацієнтів.

Література

1. Ахмеджанов Н.М., Бутрова С.А., Дедов И.И. (2010) Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение. Consilium Medicum, 4(15) : 8–13.
2. Барскова В.Г.(2007) Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре. Междунар. эндокринол. журн., 6(12).
3. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. и др. (2005) Особенности подагры, протекающей с сахарным диабетом 2 типа. Клин. геронтология, 11(4): 7–13.
4. Елисеев М.С., Барскова В.Г. (2007) Современные принципы диагностики и лечения подагры. РМЖ, 15(26): 2042–2046.
5. Мамедов М.Н. (2006) Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу. Болезни сердца и сосудов, 1(4): 18–24.
6. Маньковский Б.Н. (2007) Метаболический синдром — самостоятельное заболевание или совокупность симптомов? Therapia, 4(14): 45–49.
7. Мороз Г.З. (2010) Подагра: сучасні підходи до діагностики та лікування. Therapia, 7–8(49).
8. Насонов Е.Л. (2008) Клинические рекомендации. Ревматология. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 288 с.
9. Насонова В.А., Барскова В.Г. (2005) Современное учение о подагре. В помощь практикующему врачу. Здоров’я України, 129.
10. Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. (2006) Ревматичні хвороби та синдроми. Книга-плюс, Київ, 680 с.
11. Чазова И.Е., Мычка В.Б. (2002) Метаболический синдром. Consilium Medicum, 4(11): 587–592.
12. Чазова И.Е., Мычка В.Б. (2003) Метаболический синдром: подходы к лечению. Consilium Provisorum, 3(8).
13. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S. (2002) Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J. Rheumatol., 29: 2403–2406.
14. Fraile J.M., Puig J.G., Torres R.J. et al. (2010) Uric Acid Metabolism in Patients with Primary Gout and the Metabolic Syndrome. Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids, 29(4–6): 330–334.
15. Hyon K., Choi K., Earl S. et al. (2007) Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum., 57(1): 109–115.
16. Juan Garcia Puig, Maria Angeles Martinez (2008) Hyperuricemia, Gout, and the Metabolic Syndrome. Curr. Opin Rheumatol., 20(2): 187–191.
17. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N. et al. (2004) Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population. J. Rheumatol., 31: 1582–1587.
18. Young Hee Rho, Seong Jae Choi, Young Ho Lee et al. (2005) The Prevalence of Metabolic Syndrome in Patients with Gout: A Multicenter Study. J. Korean Med. Science, 20(6): 1029–1033.

Адреса для листування:

Свінціцький Анатолій Станіславович
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *