ЧАСТОТА ТА СПЕКТР УРАЖЕНЬ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК, ЗВ’ЯЗОК З ПЕРЕБІГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.91.17581

УДК: 616.5-002.524:616.83+616.89]-036-08

Вступ

Системний червоний вовчак (СЧВ) упродовж багатьох років знаходиться в центрі уваги дослідників через різноманітність клінічних проявів, часто незворотність ураження внутрішніх органів, високий рівень інвалідизації та смертності [5]. Поряд з ураженням нирок, серцево-судинної системи, гематологічними проявами та іншими ураженнями суттєву проблему у хворих на СЧВ становлять нейропсихічні прояви [16]. Нейропсихічні ураження являють собою комплекс неврологічних (ураження центральної та периферичної нервової системи) та психічних розладів внаслідок багатьох (аутоімунний, запальний, судинний), притаманних СЧВ, патогенетичних механізмів [1, 22]. Поширеність уражень нервової системи коливається від 10,6 до 96,4% [8, 9, 21, 23]. Вони у 25–40% випадків можуть виникати як в дебюті, так і в перші роки захворювання [7], а у 50% пацієнтів є першим симптомом захворювання [11, 19]. За даними J. Hanly та співавторів [11], менше ніж 40–50% випадків ураження нервової системи є безпосереднім проявом хвороби, решта — пов’язані із захворюванням лише опосередковано і можуть бути наслідками метаболічних порушень, інфекцій, побічної дії препаратів.

Спектр нейропсихічних порушень у хворих на СЧВ може визначатися не лише перебігом захворювання, але й віковими, статевими, етнічними та соціально-економічними чинниками. Поширеність уражень центральної та периферичної нервової системи у хворих на СЧВ мешканців України не вивчалася, до кінця невідомим є і питання ролі перебігу захворювання у формуванні цих порушень.

У зв’язку з вищезазначеним метою дослідження було оцінити поширеність та спектр уражень центральної та периферичної нервової системи у пацієнтів із СЧВ та їх зв’язок з перебігом захворювання.

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 96 хворих на СЧВ віком 19–55 років, що знаходилися на лікуванні в ревматологічному відділенні Вінницького науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова і були поінформовані щодо мети дослідження. Діагноз СЧВ встановлювали на основі критеріїв Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — АCR) [4, 13] і формулювали згідно з класифікацією, рекомендованою Асоціацією ревматологів України (2002). Активність СЧВ оцінювали за індексом захворюваності на СЧВ (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index — SLEDAI) [20]. Пошкодження органів визначали за допомогою індекса SLICC/ACR DI [17]. Дослідження відповідало основним біо­етичним нормам Гельсінської декларації (1989), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1977), Міжнародного кодексу медичної етики (1983), положенням Всесвітньої організації охорони здоров’я та законам України.

Серед обстежених пацієнтів з СЧВ було 7 (7,3%) чоловіків та 89 (92,7%) жінок, середня тривалість захворювання — 6,2±0,4 року, середній вік — 37,5±0,9 року та майже не відрізнявся у чоловіків і жінок. Контрольну групу становили 29 практично здорових осіб, середній вік — 39,0±1,09 року, репрезентативних за віком і статтю. Для оцінки неврологічного стану пацієнтів були використані само­оціночна шкала депресії Зунга [3], шкала тривоги Спілбергера [2, 25], СМОЛ, Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій (МоКА) [15], тести на зорову та слухову пам’ять. Кожен пацієнт був оглянутий неврологом та психіатром.

Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали за загальноприйнятими методами варіаційної статистики з використанням пакета статистичних програм «Microsoft Office Excel 2007» з визначенням середнього арифметичного, квадратичного відхилення та середньої помилки середнього арифметичного. Вірогідність результатів оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента (вірогідними вважалися розбіжності при р<0,05) та критерію Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення

Встановлено, що в обстеженій групі на СЧВ з високою частотою відмічається ураження нервової системи (табл. 1). Ураження центральної нервової системи (ЦНС) виявляли у 67 (69,8%) хворих, периферичної нервової системи — у 35 (36,5%) осіб. У спектрі уражень ЦНС переважали когнітивна дисфункція — у 41 (42,7%) хворого та тривожні розлади — у 40 (41,6%). Голов­ний біль виявляли у 35 (36%) хворих, депресивні розлади — у 31 (32,3%) пацієнта. Значно рідше реєструвалися транзиторна ішемічна атака (ТІА) — у 6  (6,2%) та ішемічний інсульт — у 3 (3,1%), судомні розлади — у 2 (2,1%) та асептичний менінгіт — в 1 (1,04%) хворого. Що стосується периферичної нервової системи, то серед обстежених у кожного третього — 35 (36,5%) — виявлено ураження периферичної нервової системи, з якої полінейропатія — 29 (30,2%) домінувала над мононейропатією — 4 (4,2%). У жінок частіше відмічалися когнітивна дисфункція, тривожні та депресивні розлади, головний біль, у чоловіків — ішемічний інсульт, ТІА, полінейропатія.

Таблиця 1. Частота ураження ЦНС та периферичної нервової системи у хворих на СЧВ, статеві особливості

У подальшому ми провели аналіз поширеності уражень ЦНС та периферичної нервової системи з віком хворих. Аналіз свідчить (табл. 2), що зі збільшенням віку хворих зростала частка пацієнтів з такими клінічними проявами, як головний біль, когнітивна дисфункція, тривожні та депресивні розлади. Зокрема, когнітивна дисфункція в групі віком ≥ 45 років виявлялась у 12 (57,1%) хворих, у юних та молодих осіб — 4 (40,0%) та 25 (38,4%) відповідно. Тривожні розлади в найстаршій віковій групі у 14 (66,6%), у молодих — 21 (32,3%). Депресивні розлади та головний біль доволі часто виявляли у всіх вікових групах, однак зі збільшенням віку частка хворих з цим проявом була вищою. Судомні розлади, інсульт, ТІА частіше відмічали в молодому, ніж старшому віці. Не виявлено зв’язку між віком та ураженням периферичної нервової системи.

Ми порівняли частоту та спектр неврологічних уражень залежно від тривалості захворювання (табл. 3). Виявилося, що у пацієнтів зі збільшенням тривалості перебігу відзначається вірогідне зростання частоти тривожних розладів з 30,3% в групі тривалістю до 4 років до 54,5% в групі більше 8 років. Голов­ний біль також вірогідно частіше виявлявся в групі з тривалістю захворювання 5–7 років. Зі зростанням «стажу» хвороби відмічалася тенденція до збільшення частки осіб із когнітивною дисфунк­цією. Зокрема, зі «стажем» до 4 років когнітивні розлади виявляли у 36,4%, в групах 5–7 років та більше — у 46,3 та 45,5% відповідно. Депресивні розлади доволі часто розвивалися у хворих всіх досліджуваних груп. А синдром Гійєна — Барре, мієлопатія та асептичний менінгіт діагностовані лише в дебюті хвороби. Серед уражень периферичної нервової системи відмічалася чітка тенденція до зростання кількості осіб з полінейропатією зі збільшенням віку хворих.

Аналіз зв’язку ураження ЦНС та периферичної нервової системи з активністю захворювання за SLEDAI показав (табл. 4), що з підвищенням активності запального процесу вірогідно збільшувалася частка хворих з головним болем, когнітивною дисфункцією, тривожними та депресивними розладами та ураженням периферичної нервової системи. Так, якщо в групі хворих з мінімальною активністю запального процесу головний біль виявляли у 8,7% пацієнтів, то в групі з помірною та високою активністю хвороби — у 48,7 та 41,2% відповідно. Частота когнітивної дисфункції при мінімальній активності відмічена у 13% , помірній — 41%, а високій — у 64,7% випадків. Високу залежність від активності запалення встановлено при тривозі та депресивних розладах. При мінімальній активності їх виявляли у 13–17,4% хворих, а при максимальній — у 50 та 61,7% осіб відповідно. Зі зростанням активності від мінімальної до максимальної частка осіб з моно-/полінейропатією збільшувалася з 17,4 до 44%, або в 2,5 раза. Не виявлено зв’язку активності за SLEDAI із судомними розладами, ТІА, інсультом, мієлопатією та менінгітом.

У наступній частині нашого дослідження оцінено, якою мірою змінювалися частота та спектр уражень ЦНС та периферичної нервової системи зі зростанням пошкодження органів за SLICC/DI. Виявилося (табл. 5), що головний біль мав вірогідну позитивну залежність від індексу пошкодження, його виявляли у 7,7% осіб у групі з низьким, 53,4% — з помірним, і 64,3% — з високим індексом пошкодження. Подіб­ні закономірності виявлені за часткою осіб з когнітивною дисфункцією, тривожними та депресивними розладами. Останні в групі з найнижчим індексом пошкодження відмічали у 25,6; 28,2 та 23,1% випадків, помірним — у 37,2; 41,8 та 30,2%, і високим — у 78,6; 57,1 та 57,1% випадків відповідно. Паралельно до підвищення тяжкості ураження відмічено вірогідне зростання частоти уражень периферичної нервової системи. Нами не виявлено достовірних відмінностей в залежності від індексу пошкодження в частоті інсультів, ТІА, судомних розладів, мієло­патії та менінгіту.

Таблиця 5. Зв’язок ураження ЦНС та периферичної нервової системи у хворих на СЧВ з пошкодженням органів за SLICC/DI

Таким чином, аналізуючи отримані дані, можна чітко констатувати високу частоту нейропсихічних порушень у хворих на СЧВ. Зокрема, в українській популяції ураження ЦНС виявляли у 69,8% хворих, периферичної — у 36,5% пацієнтів. Дані літератури також вказують на переважання уражень ЦНС над периферичною нервовою системою. Зокрема, за даними метааналізу, що включав результати 22 клінічних досліджень A. Meier та співавторів (2021), нейропсихічні порушення виявляли у 10,6–96,4% хворих на СЧВ, з них 70,5% випадків пов’язані з ураженням ЦНС, і лише 17,6% — з периферичною нервовою системою.

Нами встановлено, що найчастішими проявами ураження ЦНС були головний біль (36%), когнітивна дисфункція (42,7%), тривожні та депресивні розлади (41,6 та 32,3% відповідно). Рідше відмічалися ТІА та ішемічний інсульт (6,2 та 3,1% відповідно), мієлопатія (4,1%), судомні розлади (2,1%) та асептичний менінгіт (1,04%). Серед синдромів ураження периферичної нервової системи переважала полінейропатія — 30,2%, мононейропатія виявлялась у 4,2% хворих, а синдром Гійєна — Барре — у 2,1% пацієнтів. За даними когортного шведського дослідження, що тривало 13 років і включало 688 хворих на СЧВ, нейропсихічні ураження виявляли у 28,1% хворих, причому тяжкі ураження, включаючи цереброваскулярні катастрофи, судоми та психози, виникали у 7,1; 5,3 та 6,5% хворих відповідно. Головний біль відмічено у 7,4%, розлади настрою — у 2,7%, тяжкі когнітивні порушення — у 1,5%, полінейропатію — у 3,6%, синдром Гійєна — Барре — у 2,6%, мононейропатію — лише у 0,6% хворих.

За даними дослідження C. Magro-Checa та спів­авторів [18], що включало 304 хворих на СЧВ, інсульт та ТІА виявляли у 21,3%, головний біль — у 26%, порушення настрою — у 28,9%, когнітивну дисфункцію — у 23,6%, мієлопатію — у 3,6%, асептичний менінгіт — у 0,6%, ураження периферичної нервової системи (моно-/полінейропатія, синдром Гійєна — Барре) — у 5,6% пацієнтів. Що стосується гендерних особливостей розподілу порушень в психо­емоційній сфері, то за винятком ТІА, ішемічного інсульту та полінейропатії, всі інші прояви відзначали частіше у жінок, ніж у чоловіків. Літературні дані, за рідкісним винятком A. Kanapathy та співавторів [12], також вказують на превалювання порушень в психоемоційній сфері саме в осіб жіночої статі.

Спектр неврологічних порушень залежно від віку вивчений доволі незначною мірою [7]. Нами показано незначне зростання числа хворих з когнітивною дисфункцією, тривожними, депресивними розладами та полінейропатією зі збільшенням віку хворих.

Аналіз залежності частоти психоневрологічних уражень від тривалості захворювання чітко вказує на те, що зі збільшенням «стажу» хвороби суттєво зростає частота тривожних розладів, когнітивної дисфункції, полінейропатії. Якщо в групі хворих з тривалістю захворювання до 4 років тривожні розлади виявляли у 30,3% пацієнтів, то в групі більше 8 років — вже у 54,5% осіб. Головний біль та депресивні розлади, ТІА та ішемічний інсульт доволі часто виявляли у всіх групах, незалежно від «стажу» захворювання, а мієлопатія, асептичний менінгіт та синдром Гійєна — Барре, навпаки, виявлялися в дебюті захворювання. Літературні дані свідчать, що будь-які неврологічні прояви можуть виникати як на початку захворювання, так і через десятки років після дебюту [19], і кількість цих уражень збільшується з часом [23]. Повідомляється, що 50–60% неврологічних проявів виникає протягом року після встановлення діагнозу СЧВ [8].

Нами чітко встановлено, що ураження ЦНС та периферичної нервової системи є маркерами тяжкого перебігу захворювання, оскільки асоціюються з індексом пошкодження внутрішніх органів SLICC/DI та високою активністю запального процесу за SLEDAI. Зокрема, частка хворих з головним болем, когнітивною дисфункцією, тривожними та депресивними розладами в групі з низьким пошкодженням внутрішніх органів та низькою активністю за SLEDAI в 2,4–8,3 раза є нижчою, ніж у групі з високим індексом пошкодження та активністю захворювання за SLEDAI. Частка осіб з моно-/полінейропатією теж вірогідно асоціювалася з тяжким перебігом захворювання. Літературні дані свідчать, що неврологічні прояви є маркером тяжкого перебігу СЧВ [10, 23]. За даними A. Beltrán та співавторів [6], у 45,8% пацієнтів з неврологічними проявами відмічали виражену активність захворювання і у 31,9% — помірну. А за даними A. Unterman та співавторів [24], ступінь когнітивного дефіциту не був пов’язаний з активністю захворювання, пошкодженням внутрішніх органів та терапією глюкокортикоїдами. Натомість депресивні розлади у хворих на СЧВ асоціювалися із застосуванням високих доз кортикостероїдів і не мали зв’язку з активністю захворювання [12]. Це все вказує на складність патогенетичних механізмів формування психоневрологічних порушень. Тому впевнено можна стверджувати про багатофакторність цього процесу, який, як відомо, охоплює гіперпродукцію аутоантитіл з антинейрональною активністю, дисфункцію гематоенцефалічного бар’єру, гіперпродукцію цитокінів, антифосфоліпідних антитіл різного класу, судинний механізм ураження та генетичний поліморфізм.

Висновки

1. Ураження ЦНС виявляють у 69,8%, периферичної нервової системи — у 36,5% хворих. Серед уражень ЦНС переважають когнітивна дисфункція (42,7%), тривожні розлади (41,6%), головний біль (36%) та депресивні розлади (32,3%), а серед уражень периферичної нервової системи — полі­нейропатія (30,2%). Спектр нейропсихічних порушень у хворих на СЧВ також представлений судомними розладами (2,08%), ішемічним інсультом (3,1%), ТІА (6,2%), мієлопатією (4,16%), асептичним менінгітом (1,04%), мононейропатією (4,2%), синдромом Гійєна — Барре (2,1%).

2. Зареєстровано статеві відмінності в частоті нейропсихічних порушень. У осіб жіночої статі частіше, ніж у чоловіків, виникають головний біль, когнітивна дисфункція, тривожні розлади, мієлопатія, у чоловіків — ішемічний інсульт, ТІА, депресивні розлади та полінейропатія. Спектр неврологічних порушень не має зв’язку з віком хворих, а в контексті головного болю, тривожних розладів, когнітивної дисфункції, полінейропатії зростає пропорційно тривалості захворювання.

3. Ураження нервової системи (головний біль, когнітивна дисфункція, тривожні та депресивні розлади, полінейропатія) асоціюються з індексом пошкодження SLICC/DI та активністю захворювання за SLEDAI.

Список використаної літератури

• 1. Макаров С.О. (2018) Ураження нервової системи при системному червоному вовчаку: аспекти патогенезу, поширеність, погляди на класифікацію клінічних виявів. Український неврологічний журнал, 2: 25–29.
• 2. Мар’єнко Л.Б. (2014) Зміни особистості при епілепсії як чинник психологічного патоморфозу захворювання. Міжнародний неврологічний журнал, 1(63): 11–15.
• 3. Осьодло В.І., Зубовський Д.С. (2015) Адаптація україномовної версії Шкали депресії центру епідеміологічних досліджень. Вісник національного університету оборони України, 3(46): 231–235.
• 4. Aringer M., EULAR/ACR classification criteria for SLE (2019) Seminars in Arthritis and Rheumatism. Dec. P. S14–S17.
• 5. Barber M., Drenkard C. et al. (2021) Global epidemiology of systemic lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology, vol. 17. August. Р. 515–532.
• 6. Beltrán A., Bastidas А. et al. (2019) Prevalence of neurolupus in a Colombian cohort Prevalencia de neurolupus en una cohorte colombiana. Revista Colombiana de Reumatología. July–September. P. 160–164.
• 7. Daems C., Callaerts P. et al. (2020) The role of TNFAIP3/A20 in neurolupus.
• 8. Fujieda Y. (2020) Diversity of neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus. Immunol. Med. 43(4): 135–141.
• 9. Jacob A., Peralta L. et al. (2021) Exercise alleviates symptoms of CNS lupus. Brain Research. August. Vol. 1765.
• 10. Hanly J., Urowitz M. et al.(2007). Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Neuropsychiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus: An international inception cohort study. Arthritis Rheum.; 56(1): 265–73.
• 11. Hanly J., Urowitz M. et al. (2010) Prospective analysis of neuropsychiatric events in an international disease inception cohort of SLE patients. Ann. Rheum. Dis., Vol. 69(3): 529—535.
• 12. Huang X., Magder L. et al. (2014) Predictors of incident depression in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., Vol. 41: 1823—1833.
• 13. Hochberg M.C. (1997) Updating the American College of rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism, Vol. 40(9): 1725–1734.
• 14. Kanapathy A., Jaafar N. et al. (2019) Prevalence of cognitive impairment using the Montreal Cognitive Assessment questionnaire among patients with systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study at two tertiary centres in Malaysia. Lupus. June, Vol. 28.
• 15. Khan G., Mirza N. et al. (2022) Developing guidelines for the translation and cultural adaptation of the Montreal Cognitive Assessment: scoping review and qualitative synthesis. B. J. Psych. Open. 07 January, Vol. 8.
• 16. Kozora E., Hanly J. et al. (2019) Nervous System Disease in Systemic Lupus Erythematosus: Current Status and Future Directions. Arthritis Reumatology. Januari. P. 33–42.
• 17. Lacerda M., Guilherme R. et al. (2021) The SLICC/ACR Damage Index (SDI) may predict adverse obstetric events in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. Vol. 30.
• 18. Magro-Checa C., Zirkzee E. et al.(2017) Value of multidisciplinary reassessment in attribution of neuropsychiatric events to systemic lupus erythematosus: prospective data from the Leiden NPSLE cohort. Rheumatology (Oxford), Vol. 56: 1676–1683.
• 19. Meier А., Bodmer N. et al. (2021) Neuro-psychiatricmanifestationsinpatientswithsystemiclupuserythematosus: A systematicreviewandresultsfromtheSwisslupuscohortstudy. Lupus. Vol. 30(10): 1565–1576.
• 20. Ning-Sheng Lai, Ming-Chi Lu et al. (2021) Comparison of the Correlation of Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K) and Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Score (SLE-DAS) with Health-Related Quality of Life. Clinikal Medicine. Maj 10(10): 21–37.
• 21. Özer S., Kankaya H. et al. (2021) Factors affecting sleep quality in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. December. Vol. 31.
• 22. Schwartz N., Stock A. et al. (2019) Neuropsychiatriclupus: newmechanisticinsightsandfuturetreatmentdirections. Nature Reviews Rheumatologi, 15: 137–152.
• 23. Szmyrka M., Pokryszko-Dragan A. (2019) Cognitiveimpairment, event-relatedpotentialsandimmunologicalstatusinpatientswithsystemiclupuserythematosus. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 28(2): 185–192.
• 24. Unterman A., Notle J. (2011) Neuropsychiatric Syndromes in Systemic Lupus Erythematosus: A Meta-Analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. August. P. 1–11
• 25. Zsido A., Teleki S. (2020) Development of the short version of the spielberger state—trait anxiety inventory. Psychiatry Research. Vol. 291.

Адреса для листування:
Шевчук Сергій Вікторович
21100, Вінниця, вул. Хмельницьке шосе, 104
Науково-дослідний інститут реабілітації осіб з інвалідністю Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова,
відділ клінічної ревматології

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *