ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІН СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ МІОКАРДИТ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОЇ ІНФЕКЦІЇ COVID-19

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.93.18132
УДК: 616.127-002-073

ВСТУП

Відомо, що міокардит є однією з найвагоміших нозологій сучасної кардіології, актуальної в усіх краї­нах світу, оскільки це захворювання нерідко призводить до інвалідизації та смерті осіб праце­здатного віку [1]. Міокардит — запальне захворювання серцевого м’яза, виникнення якого зумовлене переважним впливом вірусних агентів, проте може бути спричинене бактеріальними, протозойними або грибковими інфекціями і широким спект­ром токсичних речовин, ліків та системними імуноопосередкованими захворюваннями [2, 3].

Всесвітня організація охорони здоров’я 11 березня 2020 р. оголосила спалах коронавірусної хвороби 2019 пандемією, яка спричинена тяжким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2-го типу (SARS-CoV-2), із загрозливою захворюваністю та смертністю [4]. Незважаючи на початок повномасштабної війни на території України та скасований карантин з 1 липня 2023 р., захворюваність на коронавірусну хворобу продовжує залишатися актуальною проблемою. З початку пандемії COVID-19 в Україні зафіксовано понад 5,5 млн випадків захворювання на коронавірусну хворобу, з них понад 112 тис. — летальні згідно з даними, наведеними на офіційному інформаційному порталі Міністерства охорони здоров’я України.

Частота запального ураження міокарда у пацієнтів, які перенесли інфекцію COVID-19, точно невідома, коливається, за різними даними, в ме­жах 15–27% і, очевидно, є недооціненою з багатьох причин, зокрема внаслідок частого субклінічного перебігу як міокардиту, так і COVID-19, масовості коронавірусної пандемії і неможливості охоплення всіх випадків запального ураження серця, особливо при домінуючому ураженні дихальної системи, складнощах діагностики міокардиту та ін. [5]. Проте на сьогодні отримано дані, що частота запальних уражень серця на фоні пандемії COVID-19 зросла в декілька разів, а структурні зміни міокарда при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця реєструються у близько 50% пацієнтів, які перехворіли на коронавірусну хворобу із середньотяжким перебігом [6, 7]. Саме тому актуальним є проведення проспективних досліджень, спрямованих на визначення особливостей клінічного перебігу та оцінку динамічних змін структурно-функціонального стану серця у хворих на міокардит, що розвинувся після перенесеної інфекції COVID-19.

Мета роботи — визначити особливості клінічного перебігу та структурно-функціональних змін у хворих на міокардит зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка після перенесеної інфекції COVID-19.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Результати дослідження базуються на обстеженні 44 хворих з тяжким перебігом міокардиту, що розвинувся протягом 3 міс після перенесеної інфекції COVID-19, середній вік яких становив 37,1±2,8 року. Факт перенесеної інфекції COVID-19 підтверджувався наявністю позитивного тесту за результатом полімеразної ланцюгової реакції та/або відповідної виписки з амбулаторної/стаціонарної карти пацієнта. На момент включення у дослідження в усіх пацієнтів виявлено серцеву недостатність С та D стадії за міжнародною класифікацією, ІІ або вище функціональний клас (ФК) серцевої недостатності (СН) за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) та знижену фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ≤40% згідно зі стандартами діагностики та лікування серцевої недостатності [3]. Обстеження проводили тричі: у 1-й місяць від дебюту міокардиту, у 6-й місяць та через 12 міс спостереження.

Усі пацієнти проходили стаціонарне лікування в період 2021–2022 рр. у відділі некоронарних хвороб серця, ревматології та терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України». Діагноз міокардиту встановлено на підставі рекомендацій з діагностики та лікування міокардиту Всеукраїнської асоціації кардіологів України 2021 р. [2]. Згідно із сучасними рекомендаціями, всі пацієнти отримували стандартну терапію з приводу СН, включаючи інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або інгібітори рецепторів ангіотензину/неприлізину (ARNI), блокатори бета-адренорецепторів, інгібітори натрій залежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ2), антагоністи мінерало­кортикоїдних рецепторів [2, 3]. Крім цього, згідно з алгоритмом Всеукраїнської асоціації кардіологів України усі пацієнти отримували імуносупресивну терапію — метилпреднізолон у добовій дозі 0,25 мг/кг маси тіла протягом 3 міс з подальшим зниженням дози на 1 мг на тиждень до повної відміни через 6 міс від початку лікування, а також діуретики, антикоагулянти та антиаритмічні засоби за показаннями [2, 8].

У дослідження не включалися хворі з наявною верифікованою серцевою патологією: ішемічна хвороба серця (ІХС) з гемодинамічно значимими стенозами коронарних судин; інфаркт міокарда в анамнезі; артеріальна гіпертензія; клапанна патологія; кардіо­міопатії за винятком запальної; наявність абсолютних протипоказань до виконання МРТ серця; гіпо- і гіпертиреоз або інше ендокринне захворювання у стані декомпенсації; проведення імуносупресивної терапії (протягом 6 міс до включення у дослідження).

До початку проведення досліджень пацієнти надали інформовану згоду на обробку персональних даних згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються в закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування». Обробка інформації проводилася відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Усім пацієнтам проводили тест із 6-хвилинною ходьбою для оцінки ФК СН за класифікацією NYHA.

Холтерівське моніторування електрокардіограми (ЕКГ) виконували на апараті Philips Digitrack TM-plus 3100A, для визначення частоти надшлуночкової (НШЕ) і шлуночкової екстрасистолії (ШЕ), наявності епізодів шлуночкової тахікардії (ШТ), фібриляції передсердь (ФП).

Усім пацієнтам проведено трансторакальну ехокардіографію (ехоКГ) на ультразвуковому діагностичному апараті Aplio Artida SSH-880 CV, Toshiba Medical System Corporation (Японія). У двовимірному режимі в період систоли та діастоли обчислювали кінцево-діа­столічний об’єм (КДО) і кінцево-систолічний об’єм (КСО) ЛШ, ФВ ЛШ оцінювали біплановим методом дисків за Сімпсоном. За допомогою спекл-трекінг (СТЕ) методики оцінювали показник поздовжньої глобальної систолічної деформації ЛШ (ПГСД), циркулярної глобальної систолічної деформації (ЦГСД), радіальної глобальної систолічної деформації (РГСД)з використанням 16-сегментарної моделі будови ЛШ за R. Langetal [9, 10]. Для визначення ПГСД проводили запис відеопетель з трьох стандартних апікальних доступів: 4-, 3-, та 2-камерної позиції; для визначення ЦГСД та РГСД проводили запис відеопетель по короткій осі ЛШ на рівні папілярних м’язів, при підрахунку брали середні показники деформації та швидкості деформації 6 сегментів — по одному сегменту кожної стінки ЛШ в середньому відділі [10]. Аналіз показників і швидкості деформації проводили за допомогою пакету програмного забезпечення Wall Motion Tracking. Результати СТЕ представлені у вигляді абсолютних показників.

МРТ серця з використанням гадолінію в якості контрастного препарату виконували у відділенні променевої діагностики ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України», у дослідженні використовували апарат Toshiba Vantage titan HSR 1,5 Тесла (Японія). Оцінювали зображення серця в 3 режимах по короткій і довгій осі серця: до введення контрастного препарату (режим Т2 Black blood FSat) для виявлення ділянки набряку в міокарді, протягом 3–5 хв після введення (Т1 раннє конт­растування) для виявлення гіперемії в зоні запального ураження та режимі Т1 відстроченого контрастування через 10–15 хв після введення контрастного розчину для виявлення фібротичних змін [11].

Статистичне опрацювання одержаних даних здійснили за допомогою програмного пакета Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office, USA) та статистичної програми STATISTICA10.0 Portable (Statsoft, USA). Обчислювали кількісні показники, наведені як середнє значення та стандартна похибка середнього (М±m), для порівняння середніх показників у всіх групах використовували t-критерій Стьюдента. Для всіх видів аналізу критичний рівень статистичної значущості становив p<0,05. Взаємозв’язок між перемінними визначали за допомогою параметричного кореляційного аналізу Пірсона.

РЕЗУЛЬТАТИ

При аналізі даних, отриманих в ході дослідження функціонального стану серця за результатами тесту із 6-хвилинною ходьбою, встановлено, що толерантність до фізичного навантаження в 1-й місяць від початку захворювання була найнижчою та становила 219,3±15,4 м, через 6 і 12 міс спостереження ці показники достовірно підвищилися та становили в середньому 307,5±17,4 і 383,7±17,1 м відповідно (p<0,01). Поділ пацієнтів за ФК СН свідчить про виражені прояви СН у дебюті гострого міокардиту, найчастіше виявляли III ФК СН (59,1% випадків), ІІ ФК СН визначали рідше (36,4%), а у 2 пацієнтів (4,5%) навіть встановлено ІV, найтяжчий ФК СН. Через 6 міс спостереження на фоні лікування зафіксована позитивна динаміка щодо покращання толерантності до фізичного навантаження: у більшості пацієнтів відмічено ІІ ФК СН (61,3% випадків), ІІІ ФК — у 27,3% хворих, ІV ФК не визначено у жодного, а 5 пацієнтів (11,4%) відповідали І ФК СН. Позитивна тенденція щодо зменшення вираженості клінічних симптомів СН відмічена і через 12 міс, причому у 4 хворих (9,1%) через 1 рік взагалі не зафіксовано клінічних проявів СН, а І ФК виявили майже у половини пацієнтів (47,7% випадків).

При аналізі даних холтерівського моніторування ЕКГ, наведених в табл. 1, встановлено, що через 6 та 12 міс спостереження кількість шлуночкових і надшлуночкових екстрасистол порівняно з 1-м місяцем достовірно зменшилася. Частота виявлення НШТ становила 27,3% хворих в дебюті захворювання, через 6 міс спостереження вона знизилася до 15,9%, а через 12 міс цей показник становив 9,1%. У той самий час ФП через 12 міс спостереження відмічалася у 2 рази рідше, аніж в 1-й місяць від початку захворювання.

Таблиця 1. Порівняльний аналіз динамічних змін даних холтерівського моніторування ЕКГ у пацієнтів із міокардитом після перенесеної інфекції COVID-19

При динамічному спостереженні згідно з результатами ехоКГ через 12 міс встановлено достовірне збільшення ФВ ЛШ з 34,5±2,2 до 47,7±2,3% (р<0,05) та зменшення КДО ЛШ з 205,2±17,6 до 145,2±16,8 мл/м² (р<0,05) порівняно з такими за 1-й місяць. Через 6 міс спостереження не встановлено достовірної зміни цих ехокардіографічних показників (табл. 2). За даними спекл-трекінгехокардіографії, показник ПГСД достовірно підвищився від вихідного рівня на 28,8%вже через 6 міс після дебюту захворювання (р<0,05), причому через 12 міс тенденція до зростання ПГСД збереглася, і його підвищення порівняно з вихідним становило 44,6% (р<0,05). Також через 12 міс спостереження достовірно підвищився порівняно з вихідним рівнем показник ЦГСД — на 21,8% (р<0,05), а показник РГСД в ході спостереження достовірно не змінювався.

Таблиця 2. Результати ехоКГ серця у хворих на міокардит при динамічному спостереженні після перенесеної інфекції COVID-19

При оцінці даних МРТ з контрастуванням у хворих на гострий міокардит після перенесеної інфекції COVID-19 в дебюті захворювання раннє конт­растування на Т1-зображеннях виявили в 86,3% випадків, посилення інтенсивності сигналу на Т2-зображеннях — у 79,5% пацієнтів, відстрочене накопичення контрасту — в 31,8% випадків. Через рік динамічного спостереження гіперемія та набряк визначалися в 25,0 та 20,4% випадків відповідно, а частота виявлення залишкових фібротичних змін міокарда становила 43,2% (табл. 3).

Таблиця 3. Результати МРТ серця у хворих на міокардит при динамічному спостереженні після перенесеної інфекції COVID-19

За допомогою кореляційного аналізу встановлено прямі кореляційні зв’язки між величиною КДО ЛШ, наявністю фібротичних змін при МРТ серця в 1-й місяць та наявністю пароксизмів НШТ через 12 міс спостереження — r=0,47 (р<0,05) і r=0,55 (р<,01) відповідно. Також встановлено зворотний кореляційний зв’язок між величиною ПГСД в 1-й місяць від дебюту захворювання та наявністю відстроченого конт­растування на МРТ і персистенцією ІІ або вище ФК СН через 12 міс спостереження — r=0,41 (р<0,05) і r=0,61 (р<0,01) відповідно.

ОБГОВОРЕННЯ

Отримані результати досліджень вказують на більш виражені прояви СН у дебюті гострого міокардиту, що розвинувся після перенесеної інфекції COVID-19, оскільки у більшості пацієнтів переважав III ФК СН. Наявність ознак вираженої СН в дебюті захворювання зумовлена суттєвим порушенням структурно-функціонального стану серця, про що свідчили значна дилатація і зниження скоротливої здатності ЛШ на фоні активного запального процесу в міокарді, що виявлявся за допомогою МРТ практично у всіх хворих. Крім того, в дебюті захворювання міокардит характеризувався наявністю частих надшлуночкових та шлуночкових порушень серцевого ритму, зокрема пароксизмів НШТ, що потенційно можуть бути життєво загрозливими при їх трансформації в стійку шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків. Останні, як відомо, є однією з основних причин раптової кардіальної смерті у хворих на міокардит [1, 12, 13, 14].

Достовірне зниження величин ФВ та КДО ЛШ відзначали тільки через 12 міс спостереження на фоні зниження частоти виявлення патологічних змін на МРТ серця, що вказує на тривалий процес відновлення у хворих із тяжким перебігом міокардиту. Однак достовірне підвищення показника ПГСД встановлено вже через 6 міс після дебюту захворювання, що вказує на цей показник як на більш чутливий для характеристики скоротливої функції ЛШ порівняно з ФВ ЛШ саме при міокардиті. Підтвердженням цьому може слугувати достовірне поліпшення результатів 6-хвилинного тесту вже через 6 міс від початку захворювання. На прогностичну цінність величини ПГСД в дебюті захворювання вказує виявлений нами зворотний кореляційний зв’язок цього показника із наявністю ІІ або вище ФК СН через 12 міс. Дані про високу діагностичну і прогностичну цінність показників спекл-трекінг-ехоКГ, в першу чергу тих, що характеризують поздовжню систолічну деформацію ЛШ, у хворих із запальним ураженням міокарда отримані і в декількох вітчизняних та зарубіжних дослідженнях [2, 15, 16, 17, 18].

Встановлені нами прямі кореляційні зв’язки між величиною КДО ЛШ, наявністю фібротичних змін при МРТ серця в дебюті захворювання і шлуночковими аритміями, зокрема НШТ, через 12 міс свідчать про їх ранню прогностичну цінність щодо виявлення пацієнтів високого ризику. Асоціативний зв’язок вираженої дилатації ЛШ та наявності відстроченого контрастування, що свідчить про фібротичні зміни ЛШ, із шлуночковими порушеннями ритму у пацієнтів із некоронарними захворюваннями серця вважається несприятливим прогностичним фактором та асоціюється із високим ризиком серцево-судинної смерті [19, 20].

ВИСНОВКИ

1. Відновлення скоротливої здатності серця у хворих на міокардит розпочинається з підвищення показника поздовжньої глобальної систолічної деформації ЛШ, що відмічають вже через 6 міс від дебюту захворювання на фоні зменшення кількості сегментів ЛШ, уражених запальним процесом, та асоціюється зі зменшенням вираженості клінічних проявів СН.

2. За результатами кореляційного аналізу встановлено взаємозв’язок між величиною КДО ЛШ, а також наявністю відстроченого контрастування за результатами МРТ серця в 1-й місяць та наявністю пароксизмів нестійкої шлуночкової тахікардії через 12 міс. Це свідчить про високу прогностичну цінність ранньої дилатації ЛШ та наявності фібротичних змін в ньому щодо тривалої персистенції шлуночкових порушень ритму, зокрема тих, що можуть трансформуватися в життєво загрозливі.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Mahrholdt H., Greuilich S. (2017) Prognosis in myocarditis. J. Am. Col. Cardiol.; 70:1988–1990. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.062.
• 2. Коваленко В.М., Несукай О.Г., Чернюк С.В. та ін. (2021) Діагностика та лікування міокардиту. Рекомендації Всеукраїнської асоціації кардіологів України. Український кардіологічний журнал; 3: 67—88.
• 3. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. та ін. (2023) Серцево-судинні захворювання: класифікація, стандарти діагностики та лікування. 6-те видання, Київ: 159—164, 321—355.
• 4. Sawalha K., Abozenah M., Kadado A.J. et al. (2021) Systematic Review of COVID-19 Related Myocarditis: Insights on Management and Outcome. Cardiovasc. Revasc. Med.; 23: 107–113. doi:10.1016/j.carrev.2020.08.028.
• 5. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B. et al. (2021) Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat. Rev. Cardiol.; 18(3): 169–193. doi: 10.1038/s41569–020–00435-x.
• 6. Azevedo R.B., Botelho B.G., de Hollanda J.V.G. et al. (2020) «COVID-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review». J. Hum. Hypertens; 35(1): 4–11. doi: 10.1038/s41371-020-0387-4.
• 7. Sakibuzzaman M., Fariza T.T., Rahman S.M.T. et al. (2020) A Clinical Review of COVID-19 Associated Myocarditis Arch. Clin. Biomed. Res.; 4(5): 468–480. DOI:10.26502/acbr.50170119.
• 8. Коваленко В.М., Несукай О.Г., Чернюк С.В. та ін. (2020) Діагностика міокардиту як одна з актуальних проблем кардіології. Український кардіологічний журнал; 4: 78—89.
• 9. Goody P., Zimmer S., Zimmer A. et al. (2022) 3D-speckle-tracking echocardiography correlates with CMR diagnosis of acute myocarditis. Int. J. Cardiol. Heart Vasc.; 12: 41.101081. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101081.
• 10. Lang R., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification in adults: an update from the American Society of echocardiography and European Asssociation of cardiovascular imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr.; 28(1): 1–38.doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003.
• 11. Ferreira V.M., Schulz-Menger J., Holmvang G. et al. (2018) Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: Expert recommendations. J. Am. Coll. Cardiol.; 72(24): 3158–3176. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.072.
• 12. Baksi A.J., Kanaganayagam G.S., Prasad S.K. (2015) Arrhythmias in viral myocarditis and pericarditis. Card. Electrophysiol. Clin.; 7(2): 269–81. doi: 10.1016/j.ccep.2015.03.009.
• 13. Peretto G., Sala S., Rizzo S. et al. (2019) Arrhythmias in myocarditis: state of the art. Heart Rhythm Case Reports; 16 (5): 793–801. doi:10.1016/j.hrthm.2018.11.024.
• 14. Peretto G., Sala S., Rizzo S. et al. (2020) Ventricular arrhythmias in myocarditis: characterization and relationships with myocardial inflammation. J. Am. Coll. Cardiol.; 75(9): 1046–1057. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.036.
• 15. Cherniuk S. (2019) Speckle-tracking parameters as predictors of left ventricular systolic dysfunction in patients with myocarditis. Zaporozhye medical journal; 5(21): 576—581. DOI: 10.14739/2310-1210.2019.5.179404.
• 16. González-Ruiz F.J., Lazcano-Díaz E.A., Vásquez-Ortiz Z.Y. et al. (2021) Comprehensive Left Ventricular Mechanics Analysis by Speckle Tracking Echocardiography in COVID-19. World Journal of Cardiovascular Disea­ses; 11: 113–125. DOI: 10.4236/wjcd.2021.112013.
• 17. Kasner M., Sinning D., Escher F. et al. (2013) The utility of speckle tracking imaging in the diagnostic of acute myocarditis, as proven by endomyocardial biopsy. Int. J. Cardiol; 168(3): 3023–3024. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.04.016.
• 18. Kim M.J., Hong G.R., Ha J.W. et al. (2020) Acute Localized Myocarditis: Role of Speckle Tracking Echocardiography. Korean Circ. J.; 50(7): 638–640. doi: 10.4070/kcj.2019.0378.
• 19. Gräni C., Eichhorn C., Bière L. et al. (2017) Prognostic value of cardiac magnetic resonance tissue characterization in risk stratifying patients with suspected myocarditis. JACC; 70(16): 1964–1976. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.050.
• 20. Kuruvilla S., Adenaw N., Katwal A.B. et al. (2014) Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance predicts adverse cardiovascular outcomes in non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Circ. Cardiovasc. Imaging; 7(2): 250–258. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.113.001144.

Адреса для листування:

Сливна Анастасія Борисівна
03151, Київ, вул. Святослава Хороброго, 5
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України»
E-mail: slyvna@ukr.net

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *