КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ СЕНСИТИЗАЦІЇ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.97.19150
УДК: 616.72-002.77:616.8-009.7

Вступ

Ревматоїдний артрит (РА) — це хронічне авто­імунне захворювання, яке характеризується запаленням суглобів, прогресуючим руйнуванням хряща та кісткової тканини, а також значним впливом на функціональні можливості та якість життя пацієнтів [14]. Одним із найпоширеніших та найбільш виснажливих симптомів РА є хронічний больовий синд­ром, який нерідко зберігається навіть після успішного контролю запалення [16].

Сучасні дослідження свідчать, що хронічний біль у пацієнтів з РА часто пов’язаний не лише із периферичними патологічними процесами, такими як запалення або механічне пошкодження тканин, але й із порушеннями у центральній нервовій системі (ЦНС) [6, 12]. Тобто окрім ноцицептивного та нейропатичного механізмів, може розвиватися ноципластичний варіант больового синдрому. Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP) визначає ноципластичний біль як «постійний біль, що виникає через зміну ноцицепції, незважаючи на відсутність чітких доказів фактичного або загрозливого пошкодження тканин, що спричиняє активацію пери­феричних ноцицепторів, або доказів захворювання чи ураження соматосенсорної системи, що спричиняє біль» [11]. Такий варіант хронічного болю може існувати без явного зв’язку з активним запаленням чи пошкодженням тканин [19]. Центральна сенситизація (ЦС) є одним із ключових механізмів ноципластичного больового синдрому та спричиняє розвиток основних її проявів: алодинії (сприйняття незначних больових чи небольових стимулів як больових) та гіпералгезії (сприйняття звичайного больового стимулу як більш тривалого та високоінтенсивного) [13, 18].

Останні дослідження свідчать, що ЦС має досить тісний зв’язок із певними ревматичними захворюваннями [5, 10]. Лише в кількох дослідженнях аналізувалася наявність ЦС у хворих на РА. Показано, що ЦС асоціювалася з тривалим перебігом РА і трансформацією гострого болю в хронічний [3, 9].

Водночас невідомо, якою мірою наявність ЦС може модифікувати перебіг РА, його основні клінічні прояви та потребу в нових підходах до лікування, диктує необхідність додаткових досліджень.

Мета дослідження: оцінити клінічне значення ЦС у хворих на РА.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилося з дотриманням основ­них принципів біомедичної етики на підставі інформованої згоди пацієнта. Обстежено 168 хворих на РА, які перебували на лікуванні у Високо­спеціалізованому клінічному Центрі ревматології, остеопорозу та біологічної терапії комунального некомерційного підприємства «Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова Вінницької обласної ради». Діагноз РА встановлено відповідно до критеріїв Американського коледжу ревматології (American college of rheumatology) / Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology) — ACR / EULAR (2010). В якості контролю обстежено 25 осіб без РА чи інших захворювань з ознаками больового синдрому.

Оцінка активності РА проводилася за допомогою індексів активності захворювання Disease Activity Score (DAS-28) [17], Simple Disease Activity Index (SDAI) [15], Clinical Disease Activity Index (CDAI) [2]. Загальний стан здоров’я пацієнтів оцінювали за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ) (за оцінкою пацієнта — ВАШ-п та за оцінкою лікаря — ВАШ-л). Функціональну здатність пацієнтів визначали за опитувальником Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) [4].

Оцінку ЦС виконували за допомогою валідизованої та крос-культурально адаптованої україномовної версії анкети Central Sensitization Inventory (CSI) [1, 7].

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою ліцензійного офісного пакету Microsoft Excel та методів варіаційної статистики у пакеті прикладних програм SPSS22 (©SPSS Inc.). Виявлення зв’язків між показниками здійснювали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Для оцінки відносного ризику використовували відношення шансів (ВШ) з 95% довірчим інтервалом. Для встановлення діагностичної цінності показника застосовували ROC-аналіз із визначенням чутливості та специфічності. Результати подано у вигляді середнього значення та стандартного відхилення (М±SD). Достовірними вважали відмінності при р<0,05.

Результати та їх обговорення

Клініко-демографічну характеристику хворих на РА наведено в табл. 1. Так, середній вік обстежених пацієнтів становив 53,21±13,05 року, а тривалість захворювання в середньому — 8,67±7,93 року. Серед обстежених переважали особи жіночої статі — 81%.

Майже у половини хворих (43%) давність захворювання становила менше 5 років, 47 пацієнтів (28%) на момент обстеження хворіли на РА протягом 5–10 років, і у 49 хворих (29%) давність захворювання становила більше 10 років.

Дві третини хворих (65%) мали серопозитивний РА, а у решти хворих (35%) ревматоїдного фактора в діагностично значимому титрі не виявлено.

Рентгенологічну стадію РА визначали за Штейн­брокером (1949). Згідно з цими критеріями, І рентгенологічну стадію діагностовано у 38 (23%) хворих. У більшості — 81 пацієнта встановлена ІІ стадія, що становило 48%, III стадія — у 37 (22%) хворих і IV — у 12 хворих, що відповідає 7%.

Слід зазначити, що для більшості хворих була характерна помірна та висока активність РА за індексами DAS-28, SDAI та CDAI. Так, за індексом DAS-28 низька активність захворювання відмічена у 5 (3%), помірна — у 52 (31%) та висока — у 111 (65%) пацієнтів.

За індексом SDAI, низьку активність РА зафіксовано у 1, помірну — у 55 та високу — у 112 хворих.

За індексом активності РА CDAI низька активність захворювання виявлена у 1, помірна — у 40, а висока — у 127 обстежених.

Більше половини пацієнтів мали помірні та тяжкі функціональні порушення за HAQ (36 та 18% відповідно), легкі ж функціональні порушення відмічали у 46%.

На основі отриманих результатів за анкетою CSI ЦС виявлено у 62 хворих, що становило 36,9% обстежених (рис. 1).

Рис. 1. Поширеність ЦС у хворих на РА (%), n=168.

Визначено, що група хворих з наявною ЦС мала старший вік, ніж група без ЦС: 57,75±11,13 проти 50,71±13,4 року (p<0,01). А також хворі з ЦС характеризувалися довшою тривалістю РА порівняно з пацієнтами без ЦС: 12,42±9,42 проти 6,6±6,11 року (p<0,01).

Характерною особливістю було те, що у більше ніж половини (55%) хворих без ЦС тривалість РА становила менше 5 років, у той час як з ЦС така тривалість була зафіксована лише у 23% пацієнтів. Натомість пацієнтів з тривалістю захворювання більше 10 років було значно більше в групі з наявною ЦС: 53 проти 15%.

Більшість обстежених хворих мали серопозитивний РА. Однак серед хворих з ЦС серопозитивних налічувалося 79%, тоді як у групі без ЦС таких пацієнтів було 57% (p<0,01).

Виявлено, що хворим з ЦС загалом були притаманні більш тяжкі рентгенологічні стадії РА. Так, у пацієнтів без ЦС в основному переважали І та ІІ рентгенологічні стадії (81,2 проти 53,2%), у той час як ІІІ та IV рентгенологічні стадії частіше відмічали у хворих з наявною ЦС (46,8 проти 18,8%).

Підрахунок ВШ показав, що хворим на РА без ЦС властивий вищий шанс (у 7 разів) мати І рентгенологічну стадію захворювання: ВШ — 6,85 (95% довірчий інтервал 2,3–20,4; p=0,0006). У той час як хворі на РА з ЦС мають майже у 3 рази вищий ризик прогресування до ІІІ рентгенологічної стадії: ВШ — 3,34 (95% довірчий інтервал 1,57–7,09; p=0,0017).

Загальною тенденцією в контексті ЦС у хворих на РА були гірші показники активності РА, загального стану здоров’я та функціональної здатності пацієнтів (табл. 2).

Так, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була достовірно вищою у групі хворих з ЦС: 30,08±13,73 проти 22,5±15,26 (р<0,01).

Щодо активності захворювання, індекси DAS-28, SDAI та CDAI у хворих на РА з ЦС виявилися суттєво вищими, ніж у групі хворих без ЦС. При цьому в обох групах, як і у всіх хворих на РА, усі індекси активності відповідали високій активності за середнім значенням (DAS-28 >5,1, SDAI ≥26, CDAI ≥22). Слід зазначити, що група хворих без ЦС мала показники, максимально наближені до середньої активності РА за усіма індексами.

DAS-28 для групи хворих з ЦС становив 6,27±0,78, у той час як у хворих без ЦС цей показник становив 5,11±1,03. Відмінності між групами були на рівні p<0,01. У пацієнтів з наявною ЦС показник SDAI виявився значуще (p<0,01) вищим, ніж у групі хворих без ЦС: 38,34±9,37 проти 27,53±9,6. Вищі значення індексу CDAI були відмічені у групі хворих з наявною ЦС (37,56±8,99), ніж у групі хворих без ЦС (26,76±9,0), p<0,01.

Також встановлено, що у хворих на РА з ЦС ризик високої активності за DAS-28 більше ніж у 10 разів вищий порівняно з хворими без ЦС. Тобто ЦС є предиктором високої активності РА: ВШ — 10,98 (95% довірчий інтервал 4,08–29,55; p<0,0001).

Оцінка загального стану здоров’я за ВАШ (ВАШ-п та ВАШ-л) виявила значущі (p<0,01) відмінності між групами хворих з та без ЦС (7,58±1,05 проти 5,93±1,42 та 6,4±1,09 проти 5,18±1,2 бала відповідно).

Функціональна здатність за опитувальником HAQ у всіх хворих на РА відповідала помірним (HAQ 1–2) функціональним порушенням. Однак у пацієнтів з наявною ЦС цей показник виявився суттєво (p<0,01) вищим, ніж у хворих без ЦС (1,79±0,58 проти 0,86±0,57 бала).

Розрахунок ВШ показав, що ЦС є фактором ризику тяжких функціональних порушень (HAQ 2–3): ВШ — 26,6 (95% довірчий інтервал 5,97–118,74; р<0,0001).

На основі ROC-аналізу встановлено високу діа­гностичну цінність анкети CSI щодо виявлення помірних та тяжких функціональних порушень із точкою відсікання >28, чутливістю 70,4% та специфічністю 79,4% (рис. 2).

Рис. 2. ROC-аналіз наявності тяжких функціональних порушень за анкетою CSI у загальній когорті хворих на РА.

Кореляційний аналіз виявив наявність асоціативних зв’язків між значенням анкети CSI та клініко-демографічними, хворобоспецифічними показниками, загальною оцінкою здоров’я пацієнта (ВАШ-п та ВАШ-л) та функціональною здатністю хворих (рис. 3).

Рис. 3. Кореляційні зв’язки ЦС з клініко-демографічними та хворобо­специфічними показниками у хворих на РА; *наявність значущих кореляційних зв’язків (p<0,01).

Таким чином, встановлені прямі значущі (p<0,01) кореляційні зв’язки між віком (r=0,423), тривалістю захворювання (r=0,412) та загальним показником анкети CSI.

Щодо активності РА, показники анкети CSI значуще (p<0,01) корелювали з усіма індексами активності захворювання: DAS-28 (r=0,618), SDAI (r=0,578) та CDAI (r=0,584).

Також виявлені значущі кореляційні зв’язки між загальною оцінкою стану здоров’я пацієнта за ВАШ-п (r=0,628) та ВАШ-л (r=0,562). Найбільш тісний кореляційний зв’язок відмічений між функціональною здатністю хворих на РА за HAQ та значеннями анкети CSI. HAQ продемонстрував зв’язок високої сили (значення від 0,7 і вище), де коефіцієнт кореляції Пірсона становив 0,718, а значущість кореляції була достовірною на рівні p<0,01.

Отримані нами результати щодо поширеності ЦС у хворих на РА загалом узгоджуються з даними інших авторів. Так, у нашому дослідженні ЦС виявлена у 36,9% хворих з РА, тоді як M.A. Guler та співавтори (2020) повідомляють про 41% [5], а I. Berrichi та співавтори (2024) — про 44,9% [3] пацієнтів з ЦС серед хворих на РА з використанням того самого діагностичного інструмента — анкети CSI.

Тяжчий перебіг РА, вища активність захворювання, гірший стан здоров’я пацієнтів та гірша функціо­нальна здатність у хворих з ЦС, виявлені у нашому дослідженні, узгоджуються з даними інших досліджень [3, 8, 9], у яких встановлено зв’язок ЦС з гіршою клінічною картиною РА.

Висновки

1. Поширеність ЦС у хворих на РА становить 36,9%.

2. ЦС асоціюється з віком, тривалістю захворювання, тяжчими рентгенологічними змінами, вищою активністю та гіршою функціональною здатністю пацієнтів.

3. ЦС виступає предиктором швидкого прогресування до тяжчих рентгенологічних стадій, високої активності захворювання та гіршої функціональної здатності у хворих на РА.

Список використаної літератури

• 1. Станіславчук М.А., Бомбела В.О., Шкарівський Ю.Л. (2022) Переклад, крос-культуральна адаптація і валідизація анкети центральної сенситизації (Central Sensitization Inventory) для хворих на ревматоїдний артрит. Львівський клінічний вісник, № 1(37)–2(38): 21–27.
• 2. Aletaha D., Smolen J. (2005) The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., 23(5): S100–108. PMID: 16273793.
• 3. Berrichi I., Taik F.Z., Haddani F. et al. (2024) Prevalence and Associated Factors of Central Sensitization in Patients with Chronic Inflammatory Rheumatic Disease. Current rheumatology reviews, 10.2174/0115733971309885241011105213. Advance online publication. doi.org/10.2174/0115733971309885241011105213.
• 4. Bruce B., Fries J.F. (2003) The Stanford Health Assessment Questionnaire: dimensions and practical applications. Health and quality of life outcomes, 1: 20. doi.org/10.1186/1477-7525-1-20.
• 5. Guler M.A., Celik O.F., Ayhan F.F. (2020) The important role of central sensitization in chronic musculoskeletal pain seen in different rheumatic diseases. Clinical rheumatology, 39(1): 269–274. doi.org/10.1007/s10067-019-04749-1.
• 6. Ifesemen O.S., McWilliams D.F., Ferguson E. et al. (2021) Central Aspects of Pain in Rheumatoid Arthritis (CAP-RA): protocol for a prospective observational study. BMC Rheumatol., 5: 23. doi.org/10.1186/s41927-021-00187-2.
• 7. Mayer T.G., Neblett R., Cohen H. et al. (2012) The development and psychometric validation of the central sensitization inventory. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain, 12(4): 276–285. doi.org/10.1111/j.1533-2500.2011.00493.x.
• 8. Meeus M., Vervisch S., De Clerck L.S. et al. (2012) Central sensitization in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Seminars in arthritis and rheumatism, 41(4): 556–567. doi.org/10.1016/j.semarthrit.2011.08.001.
• 9. Mesci N., Mesci E., Kandemir E.U. et al. (2024) Impact of central sensitization on clinical parameters in patients with rheumatoid arthritis. Northern clinics of Istanbul, 11(2): 140–146. doi.org/10.14744/nci.2023.81231.
• 10. Nijs J., George S.Z., Clauw D.J. et al. (2021) Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. The Lancet. Rheumatology, 3(5): e383–e392. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00032-1.
• 11. Nijs J., Lahousse A., Kapreli E. et al. (2021) Nociplastic Pain Criteria or Recognition of Central Sensitization? Pain Phenotyping in the Past, Present and Future. Journal of clinical medicine, 10(15): 3203. doi.org/10.3390/jcm10153203.
• 12. Nijs J., Leysen L., Vanlauwe J. et al. (2019) Treatment of central sensitization in patients with chronic pain: time for change?. Expert opinion on pharmacotherapy, 20(16): 1961–1970. doi.org/10.1080/14656566.2019.1647166.
• 13. Nijs J., Malfliet A., Nishigami T. (2023) Nociplastic pain and central sensitization in patients with chronic pain conditions: a terminology update for clinicians. Brazilian journal of physical therapy, 27(3): 100518. doi.org/10.1016/j.bjpt.2023.100518.
• 14. Rohitas Deshmukh (2023) Rheumatoid arthritis: Pathophysiology, current therapeutic strategies and recent advances in targeted drug delivery system, Materials Today Communications, Volume 35: 105877. ISSN 2352-4928, doi.org/10.1016/j.mtcomm.2023.105877.
• 15. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. et al. (2003) A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology, 42(2): 244–257. doi:10.1093/rheumatology/keg072.
• 16. Taylor P.C. (2023) Pain in the joints and beyond; the challenge of rheumatoid arthritis. The Lancet. Rheumatology, 5(6): e351–e360. doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00094-2.
• 17. van Riel P.L., Renskers L. (2016) The Disease Activity Score (DAS) and the Disease Activity Score using 28 joint counts (DAS28) in the management of rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., 34(5): S40–S44. PMID: 27762189.
• 18. Volcheck M.M., Graham S.M., Fleming K.C. et al. (2023) Central sensitization, chronic pain, and other symptoms: Better understanding, better management. Cleveland Clinic journal of medicine, 90(4): 245–254. doi.org/10.3949/ccjm.90a.22019.
• 19. Yoo Y.M., Kim K.H. (2024) Current understanding of nociplastic pain. The Korean journal of pain, 37(2): 107–118. doi.org/10.3344/kjp.23326.

No Comments »