Притаманний системному червоному вовчаку (СЧВ) потужний запальний процес практично зав­жди супроводжується розвитком вітамінної недостатності. Існують дві головних причини її розвитку. З одного боку — це посилене застосування вітамінів на забезпечення запального процесу, а з іншого — порушення засвоєння (Segal R., 2004; Miggiano G.A., 2005). Доведено, що тяжкість дефіциту вітаміну В6 тісно корелює з активністю запального процесу у хворих на ревматоїдний артрит (Chiang E.P., 2003).

Дані літератури стосовно вкладу вітамінної недостатності (в нашому випадку — В2, В6 та В12) у формування різних патогенетичних видів анемічного синдрому у хворих на СЧВ відсутні. Однак відомо, що недостатність цих вітамінів є в тією чи іншою мірою пов’язана з формуванням анемії. Так, рибо­флавін має тісне відношення до всмоктування заліза в кишечнику та його засвоєння клітинами-мішенями (Allen L.H., Peerson J.M., 2009), недостатність піридоксину призводить до зменшення синтезу гемової частини гемоглобіну (Heller T. et al., 2004). Встановлено, що прийом цих вітамінів також здатен поліпшувати гематологічний статус, навіть за відсутності додаткового застосування препаратів заліза (Allen L.H., Peerson J.M., 2009).

Мета роботи — визначення впливу вітамінної недостатності на формування анемічного синдрому у пацієнтів із СЧВ.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 150 хворих на СЧВ віком від 15 до 65 років, у 102 з яких діагностовано анемічний синдром, та 32 практично здорових особи. У групу з анемією включали пацієнтів, у яких рівень гемоглобіну був <120 г/л. Діагноз СЧВ встановлювали на основі критеріїв АCR (1997) і формулювали згідно з класифікацією, рекомендованою Асоціацією ревматологів України (2002). Анемію хронічного захворювання (АХЗ), залізодефіцитну анемію (ЗДА) та АХЗ з дефіцитом заліза встановлювали на основі діагностичних критеріїв (Weiss G., Goodnough L.T., 2000).

Статус вітамінів оцінювали шляхом визначення активності вітамінзалежних ферментів і ступеня їх активації при додаванні в інкубаційне середовище коферментних форм вітамінів В2 та В6 — відповідно ФАД- та ПАЛФ-ефекти (Островський Ю.М., 1979; Спиричев В.Б., 1984). Забезпеченість вітаміном В12 визначали за екскрецією із сечею метилмалонової кислоти (ММК), кількість якої оцінювали в реакції діазотування (Снегирева Л.В., Арешкина Л.Я., 1972).

Результати та їх обговорення

На першому етапі ми оцінили маркери забезпеченості вітамінами В2, В6 та В12 у крові, причетних до гемопоезу. Встановлено (табл. 1), що у хворих на СЧВ без анемії порівняно з контролем є вірогідно більшими на 23,3% величина ФАД-ефекту, на 15% — величина ПАЛФ-ефекту та на 14% — рівень екскреції ММК.

Таблиця 1. Показники забезпеченості хворих на СЧВ вітаміном В2 (рівень ФАД-ефекту), вітаміном В6 (рівень ПАЛФ-ефекту) та вітаміном В12 (екскреція ММК з сечею) залежно від наявності анемії (М±m)

Достовірна відмінність: *щодо групи «СЧВ без анемії»; щодо групи «СЧВ з анемією І ступеня».

У пацієнтів із СЧВ та анемією забезпеченість вітамінами виявилася вірогідно вищою, ніж у групі хворих без анемії. Зокрема порівняно із хворими на СЧВ без анемії в осіб з анемією величина ФАД-ефекту була більшою на 15%, ПАЛФ-ефекту — на 9%, ММК — на 13%. Спостерігалися суттєві відмінності в забезпеченості вітамінами у пацієнтів залежно від ступеня тяжкості анемії. Так, якщо при анемії І ступеня величина ФАД-ефекту, ПАЛФ-ефекту та рівень ММК становили 15,9±0,39%, 69,8±0,84% та 19,5±0,42 мкг/г — креатиніну, то при анемії ІІ та ІІІ ступеня ці показники були на рівні 24,9±0,82%, 84,8±1,93% та 26,7±1,10 мкг/г креатиніну відповідно. Відмінності з такими у групі хворих з анемією І ступеня достовірні. З підвищенням тяжкості анемічного синдрому збільшувалася кількість хворих із дефіцитом зазначених вітамінів (рисунок). Так, частка осіб із дефіцитом вітамінів В2, В6 та В12 у групі з анемією середньої тяжкості й тяжкою анемією була у 3,9–6,4 раза вищою, ніж у групі з анемією І ступеня. Це свідчить про можливий безпосередній або опосередкований взаємозв’язок анемії та дефіциту вітамінів В2, В6 та В12.

Рисунок

*Достовірні відмінності щодо групи «анемія І ступеня».Рисунок. Зв’язок дефіциту вітамінів В2, В6 та В12 із тяжкістю анемічного синдрому у хворих на СЧВ

У наступній частині дослідження оцінено рівні зазначених вітамінів залежно від типу анемічного синдрому (табл. 2). Аналіз не виявив відмінностей між групами за середніми рівнями ФАД- та ПАЛФ-ефекту. Разом з тим максимальна екскреція ММК спостерігалась у хворих на СЧВ з АХЗ — 21,7±0,76 мкг/г креатиніну. Достовірні відмінності виявляли не лише стосовно аналогічного показника у хворих без анемії, але й щодо пацієнтів із СЧВ з анемією.

Аналіз частоти порушень забезпеченості вітамінами В2, В6 та В12 у групах хворих із різними типами анемії засвідчив, що більшість пацієнтів без анемії (75–83,4%) мали оптимальний статус вітамінів В2, В6 та В12, маргінальну забезпеченість вітамінами виявлено у 8,3–14,6%, дефіцит — у 8,3–14,6% обстежених (табл. 3). У групах хворих зі ЗДА, АХЗ із дефіцитом заліза та власне АХЗ значно збільшилася кількість осіб, у яких виявляли маргінальну забезпеченість або дефіцит зазначених вітамінів. Так, у 29,6% хворих із АХЗ, 37% пацієнтів із АХЗ із дефіцитом заліза та 40% зі ЗДА спостерігалася знижена забезпеченість рибофлавіном, у 26; 25,9 та 24% відповідно — недостатня забезпеченість вітаміном В6. Очевидно, що анемічний синдром і дефіцит зазначених вітамінів у більшості пацієнтів відзначаються паралельно.

Таблиця 2. Показники забезпеченості хворих на СЧВ вітаміном В2 (рівень ФАД-ефекту), вітаміном В6 (рівень ПАЛФ-ефекту) та вітаміном В12 (екскреція ММК з сечею) залежно від типу анемії (М±m)

*Вірогідні відмінності щодо контролю; #відмінності щодо пацієнтів без анемії.

Таблиця 3. Індивідуальна оцінка статусу вітамінів у хворих на СЧВ залежно від наявності анемічного синдрому (M±m), n (%)

*Вірогідні відмінності порівняно з групою «без анемії».

Щодо частоти виявлення дефіциту вітаміну В12. Зокрема, у групі з АХЗ зростала (до 26%) частка осіб з дефіцитом цього вітаміну та зменшувалася (до 56%) з оптимальним його рівнем, тоді як у групі зі ЗДА частка осіб з дефіцитом В12 становила 12%, а 68% обстежених мали його оптимальний рівень.

Таким чином, проведені дослідження показали, що у хворих на СЧВ навіть без анемії має місце помірне підвищення в плазмі крові величини ФАД-ефекту та ПАЛФ-ефекту (дефіцит рибофлавіну та піридоксину відповідно) та екскреції з сечею ММК.

У осіб, в яких СЧВ поєднувався з анемією рівні вітамінів, причетні до гемопоезу, виявилися вірогідно вищими, ніж у групі хворих без анемії. Знайдені також суттєві відмінності вітамінної забезпеченості між пацієнтами з різними ступенями анемічного синдрому. В осіб із помірним і тяжким ступенем анемії порівняно з анемією І ступеня виявлялася вірогідно (21–56%) нижча забезпеченість вітамінами В2, В6, В12. Виявлені також суттєві відмінності щодо частоти дефіциту мікронутрієнтів між пацієнтами з різним ступенем тяжкості анемії. Зокрема, частка осіб з дефіцитом вітамінів В2, В6, В12 у групі з анемією ІІ та ІІІ ступеня виявилася від 4 до 6 разів вищою, ніж у групі з анемією І ступеня.

За умов відсутності анемічного синдрому у більшості хворих виявлено задовільну забезпеченість вітаміном В2 (75%), В6 (77,1%), В12 (83,4%). Маргінальна забезпеченість виявлялась у 10,4; 14,6 та 8,3%, а їх дефіцит у 14,6; 8,3 і 8,3% відповідно. У групі з анемією фактично лише у 50,9–63,7% хворих реєструвалася нормальна забезпеченість вітамінами В2, В6, В12, маргінальна — у 14,7–20,6%, дефіцит — у 19,7–34,4%. Дані літератури також свідчать про наявність зв’язку між зменшенням кількості гемоглобіну та еритроцитів і вмістом вітаміну В12 у хворих із псоріатичним та ревматоїдним артритом (Segal R. et al., 2004). Описані випадки вкладу нутрієнтної недостатності в формування анемії у щурів з ад’ювантним артритом (Гунько І.П., 2003). Доведеним є факт зменшення вираженості анемічного синдрому, індукованого запальним синдромом та метотрексатом, додатковим призначенням комплексу вітамінів В1, В2, В9, В6 (Гунько І.П., 2003).

В осіб із АХЗ, АХЗ із дефіцитом заліза та ЗДА частота виявлення оптимальної забезпеченості зазначеними вітамінами знижується, а маргінального статусу та дефіциту вітамінів значно зростає. Зокрема, лише 56% хворих із АХЗ, 48,2% пацієнтів із АХЗ із дефіцитом заліза та лише 44% зі ЗДА мають нормальний рівень рибофлавіну. У групі хворих із АХЗ, АХЗ із дефіцитом заліза, а особливо при ЗДА, знач­но збільшується кількість осіб, у яких виявляється дефіцит вітаміну В2.

У 26% хворих із АХЗ та АХЗ із дефіцитом заліза та 24% пацієнтів зі ЗДА спостерігалася знижена забезпеченість піридоксином, у 26; 14,8 і 12% відповідно — дефіцит вітаміну В12. Тобто наявність анемічного синдрому у частини пацієнтів пов’язана з розвитком вітамінної недостатності. АХЗ в більшій мірі асоціювалася з дефіцитом вітаміну В12, а ЗДА — з дефіцитом рибофлавіну.

Проведене дослідження показало, що забезпеченість вітамінами В2, В6 та В12 у хворих на СЧВ є достовірно нижчою, ніж у практично здорових осіб. Найбільшою мірою виражена недостатність рибофлавіну, дещо менше страждає статус вітамінів В6 та В12. Ще більш низькі рівні цих вітамінів спостерігалися у групах хворих з анемією. Встановлені відмінності в силі зв’язку статусу вітамінів у хворих на СЧВ залежно від типу анемічного синдрому. При АХЗ частіше відзначається дефіцит вітаміну В12, при ЗДА — знижений рівень рибофлавіну. На нашу думку, саме дефіцит мікронутрієнтів разом із притаманним СЧВ активним запальним процесом і є основними факторами формування анемічного синд­рому у хворих на СЧВ.

Висновки

1. У 75–83,4% хворих на СЧВ без анемії відзначена нормальна забезпеченість вітамінами В2, В6, В12, у 8,3–14,6% — маргінальна забезпеченість, у 8,3–14,6% — їх дефіцит. У хворих з анемією лише у 50,9–63,7% реєструвалася нормальна забезпеченість вітамінами В2, В6, В12, маргінальна — 14,7–20,6%, дефіцит — у 19,7–34,4%. Серед осіб з анемією частіше виявлявся дефіцит рибофлавіну (34,4%) та піридоксину (25,5%), рідше — низька забезпеченість вітаміном В12 (19,7%).

2. Тяжкість анемічного синдрому асоціюється з мікронутрієнтною недостатністю. Частка осіб із дефіцитом рибофлавіну, піридоксину та вітаміну В12 серед пацієнтів з анемією ІІ та ІІІ ступеня є вищою більше ніж у 6,4; 4,9 та 3,9 раза відповідно, ніж серед хворих з анемією І ступеня.

3. Встановлено відмінності щодо забезпеченості вітамінами В2, В6 та В12 залежно від типу анемічного синдрому. У хворих із АХЗ вітамінний дефіцит виявлявся у 26–29,4% випадках, у групі АХЗ із дефіцитом заліза — у 25,9–37%, а у пацієнтів зі ЗДА — у 12–40%. АХЗ більшою мірою асоціювалася з дефіцитом вітаміну В12, ЗДА — із дефіцитом рибофлавіну. Пацієнти зі ЗДА з ознаками дефіциту заліза, за частотою дефіциту вітамінів В2, В6 та В12 займали проміжне місце.

Література

• Гунько І.П. (2003) Анемічний синдром у щурів з ад’ювантним артритом. Зв’язок зі статусом вітамінів та селену, фармакотерапією диклофенаком натрію та метотрексатом. Медична хімія, 5(2): 40–44.
• Островський Ю.М. (1979) Експериментальная витаминология, Наука и техника, Минск, 550 с.
• Снегирева Л.В., Арешкина Л.Я. (1972) Метод определения метилмалоновой кислоты. Приклад. биохим. и микробиол., 8(3): 363–365.
• Спиричев В.Б. (1984) Методы оценки и контроля витаминной обеспеченности населения, Наука, Москва, 170 с.
• Allen L.H., Peerson J.M. (2009) Maternal Micronutrient Supplementation Study Group. Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy. Food Nutr. Bull., 30(Suppl. 4): 527–532.
• Chiang E.P., Bagley P.J., Selhub J. et al. (2003) Abnormal vitamin B6 status is associated with severity of symptoms in patients with rheumatoid arthritis. Am. J. Med., 114(4): 283–287.
  Heller T., Hochstetter V., Basler M. et al. (2004) Vitamin B6-sensitive hereditary sideroblastic anemia. Dtsch. Med. Wochenschr., 129(4): 141–144.
• Miggiano G.A., Gagliardi L. (2005) Diet, nutrition and rheumatoid arthritis. Clin. Ther., 156 (3): 115—123.
  Segal R., Baumoehl Y., Elkayam O. et al. (2004) Anemia, serum vitamin B12, and folic acid in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int., 24(1): 14–19.
• Weiss G., Goodnough L.T. (2005) Anemia of chronic disease. N. Engl. J. Med., 352(10): 1011–1023.

Адреса для листування:
Шевчук Сергій Вікторович
21100, Вінниця, Хмельницьке шосе, 104
НДІ реабілітації інвалідів Вінницького національного медичного університету ім М.І. Пирогова МОЗ України

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *