Вступ

Псоріатичний артрит (ПА) — це самостійна нозологічна форма неспецифічного запального ураження опорно-рухового апарату в разі псоріазу мультифакального генезу, яка належить до групи серонегативних спондилоартритів і проявляється розвитком ерозивного артриту, внутрішньо-суглобового остео­лізу та спондилоартриту [4]. Патогенез псоріазу та ПА вивчений не досконало. Відомо, що обидва захворювання є полігенними та багатофакторними [3, 4]. У пацієнтів, як правило, розвивається периферичний асиметричний артрит, дактиліт, спондилоартропатії, тендиніт, а також ентезит [1]. У ⅔ пацієнтів із клінічними проявами ПА вже присутня ерозія, як мінімум, в одному суглобі.

ПА — це хронічне та прогресуюче захворювання. Дебют хвороби у 45% хворих спостерігається у віці 20–55 років, тобто у найбільш працездатному віці [4]. У зв’язку з цим профілактика та лікування захворювання, особливо на ранніх стадіях, є актуальними з медичного та соціального погляду.

Лікування ПА — особливо складне завдання, яке має бути направлене на декілька симптомокомплексів, враховуючи шкірні прояви, артрит, ентезит, дактиліт та можливе ураження хребта. Метою терапії ПА є пригнічення запального процесу в суглобах, досягнення та підтримання стійкої ремісії, запобігання розвитку деструктивних змін в суглобах та їх рентгенологічної прогресії [2, 5, 7, 8].

Лікування починають із призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) [1, 2, 7]. Перевага надається засобам, які мають високу терапевтичну активність та мінімальні побічні дії.

Комплексне лікування також передбачає використання засобів базисної протизапальної терапії, таких як препарати золота, похідні сульфасалазину, цитостатики [6, 9]. Показанням до їх призначення є злоякісний перебіг захворювання, ІІ–ІІІ ступінь активності запального процесу. Серед цитостатиків препаратом вибору є метотрексат, який позитивно впливає на суглобовий та шкірний синдроми. Доза препарату складає 7,5–25 мг/тиж [6]. Порівняно із сульфасалазином, солями золота та гідроксихлорохіном, метотрексат має найсприятливіший індекс ефективність/токсичність.

Мета дослідження — оцінити ефективність та безпеку тривалого використання ін’єкційної форми метотрексату у хворих на ПА.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідженні брали участь 33 хворих на ПА: 22 (66,6%) жінки та 11 (33,3%) чоловіків віком від 21 до 53 років (таблиця). Середній вік групи становив 42,3±10,7 років, тривалість захворювання — від 2 до 15 років, середня тривалість захворювання — 6,7 років. У більшості пацієнтів (70%) ПА розвинувся на фоні наявного шкірного псоріазу, у 20% хворих суглобовий та шкірний синдроми виникали одночасно, у решти пацієнтів (близько 10%) ураження суглобів виникало раніше, ніж ураження шкіри.

Пацієнтам був призначений метотрексат за схемою: 10 мг 1 раз на тиждень з наступним підвищенням дози на 2,5 мг кожні 2 тиж до максимальної дози 20 мг/тиж, сумісно з прийомом 5 мг фолієвої кислоти 1 раз на тиждень через 48 год після прийому метотрексату. НПЗП призначали в середніх добових дозах у випадку вираженого запалення та больового синдрому, але не більш ніж 10 днів. Інші імунодепресанти та системні кортикостероїди не призначалися.

Для оцінки ефективності та безпеки терапії пацієнтам проводили обстеження за наступними пунктами:

1. Суб’єктивні скарги: тривалість ранкової скутості, біль у суглобах та їх припухлість (за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ)), обмеження рухів у суглобах оцінювали за наступною шкалою: 0 — відсутність ознаки; 1 — незначно виражені; 2 — помірно виражені; 3 — значно виражені.

2. Об’єктивні дані: огляд, вимірювання артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС).

3. Ступінь вираженості шкірних проявів (інфільтрація, лущення, гіперемія) оцінювали за наступною шкалою: 0 — відсутність ознаки; 1 — незначно виражені; 2 — помірно виражені; 3 — значно виражені.

4. Розповсюдженість ураження шкіри визначали за допомогою індексу PASI.

5. Функціональний стан пацієнтів оцінювали за допомогою опитувача HAQ.

6. Загальні клінічні показники: клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)); біохімічний аналіз крові (С-реактивний білок, білірубін загальний, аланін­амінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), сечова кислота, креатинін); клінічний аналіз сечі (колір, рН, питома вага, білок, глюкоза, епітеліальні клітини, лейкоцити, еритроцити, солі).

Результати та їх обговорення

На початку лікування ін’єкційною формою метотрексату пацієнти скаржилися на ранкову скутість, біль у суглобах та обмеження рухів, крім цього пацієнтів турбували свербіж, сухість шкіри та лущення в місцях висипань. Псоріатичний процес мав розповсюджений характер, індекс PASI становив у середньому 25,6.

За 6 міс лікування ін’єкційною формою метотрексату вдалося перервати прогресуючу стадію псоріазу у всіх хворих. В осіб із стаціонарною стадією псоріатичний висип активніше піддавався зворотньому розвитку. Після 6 міс терапії спостерігалася регресія псоріатичних висипань. Пацієнти відмічали зменшення вираженості свербежу, гіперемії та лущення. Індекс PASI зменшився в середньому у 2,5 раза.

Наприкінці дослідження відмічена позитивна динаміка показників, що досліджувалися, включаючи фізичне самопочуття. Відмічено зниження інтенсивності болю та активності артриту за ВАШ в середньому на 50 і 35% відповідно. Кількість болісних суглобів зменшилася в середньому на 70% (рис. 1).

Рис. 1

Динаміка кількості болісних (КБС) та припухлих суглобів (КПС)

У жодного з хворих в ході дослідження не було встановлено негативних змін в загальному стані. Відхилень від норми АТ та ЧСС не відмічали.

При аналізі лабораторних показників крові достовірної різниці до та після лікування ін’єкційною формою метотрексату (еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів та тромбоцитів) не відмічали, але при цьому спостерігали тенденцію до зниження ШОЕ, що свідчило про зменшення активності запального процесу у суглобах (рис. 2).

Рис. 2

Динаміка ШОЕ, мм/год

У 2 пацієнтів (6,06%) після 4 тиж лікування відмічали диспептичні явища (нудоту), а також спостерігали тенденцію до підвищення АлАТ та АсАТ. Після зниження дози метотрексату до початкової (10 мг/тиж) дані явища зникли, у відміні препарату не було потреби.

На фоні прийому метотрексату покращився функціональний стан пацієнтів, про що свідчило зниження на 63,6% значення індексу HAQ (рис. 3).

Рис. 3

Динаміка HAQ в процесі лікування

Таким чином, тривале застосування ін’єкційної форми метотрексату є ефективним та безпечним у комплексному лікування хворих на ПА.

Висновки

1. У хворих з ПА з наявністю шкірних проявів псоріазу відмічена виражена позитивна динаміка на фоні прийому ін’єкційної форми метотрексату. Індекс PASI зменшився в середньому у 2,5 рази, значення індексу HAQ — на 63,6%, що покращило якість життя пацієнтів.

2. При вивченні профілю безпеки препарату побічної дії за 6 міс лікування не виявлено.

3. Дані проведеного дослідження свідчать про можливість тривалого ефективного та безпечного використання ін’єкційної форми метотрексату у комплексному лікуванні хворих на ПА, що забезпечує тривалу клініко-лабораторну ремісію.

Література

1. Бур’янов А.А., Кваша В.П. (2009) Псориатический артрит (вопросы генезиса, диагностика и лечение). Ленвит, Киев.
2. Бур’янов О.А., Кваша В.П., Скляренко Є.Т. та ін. (2008) Діагностика та лікування псоріатичного артриту.
3. Бур’янов О.А., Кваша В.П., Карнаух Ю.В. та ін. (2010) Комплексна діагностика псоріатичного артриту на ранніх стадіях патологічного процесу. Укр. ревматол. журн., 2(40): 16–20.
4. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (1997) Ревматичні хвороби. Москва, Медицина.
5. Насонов Е.Л. (2005) Ревматология. Геотар-Медиа.
6. Насонов Е.Л. (2009) Метотрексат: перспективы в ревматологии. Медицина, Москва.
7. Насонова В.А., Насонов Е.Л. (2008) Ревматология: национальное руководство, Москва.
8. Kuhn A., Ruland V., Patsinakidis N. et al. (2010) Use of methotrexate in patients with psoriasis. Clinical and Experimental Rheumatology — Methotrexate in Rheumatic Diseases, 28(5): s.138—144.
9. Coates L.C., Fransen J., Helliwell P.S. (2010) Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. The Ann. Rheum. Dis., 69(1): 48–53.

Адреса для листування:

Проценко Галина Олександрівна

03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5

ННЦ «Інститут кардіології
ім. М.Д. Стражеска» НАМН України

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *