Біль — основний симптом більшості гострих та хронічних захворювань. Серед широкого спектру анальгетиків особливе місце займають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). НПЗП на сьогодні розглядають як необхідний компонент патогенетичної терапії гострого та хронічного больового синдрому при різних захворюваннях та патологіях. Незважаючи на досягнення сучасної ревматології в галузі створення нових протиревматичних препаратів і дієвих методів реабілітації, НПЗП зберігають важливе значення у комплексній терапії найбільш поширених і соціально значимих ревматологічних захворювань, таких як ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит та остеоартроз [4]. Досить часто хворі, особливо на ревматоїдний артрит та деформівний остеоартроз, приймають НПЗП досить тривалий час — впродовж місяців та років, що спричиняє низку побічних ефектів і, перш за все — з боку органів травлення [4, 6].

Прийом НПЗП часто асоціюється з появою різних неприємних відчуттів з боку верхніх відділів травного тракту (біль, відчуття важкості, печія, нудота) за відсутності видимого пошкодження слизової оболонки. Диспепсію відзначають 10–40% хворих, які регулярно приймають НПЗП [7]. Близько 10% хворих переривають прийом НПЗП у зв’язку з розвитком неприємних симптомів з боку шлунково-кишкового тракту. Диспепсія погіршує якість життя хворих ревматологічного профілю і веде до суттєвих матеріальних затрат внаслідок необхідності тривалого прийому різних препаратів для усунення цих ускладнень і проведення різноманітних високовартісних діагностичних процедур [7].

Негативні явища з боку верхніх відділів травного тракту у хворих, які тривало приймають НПЗП, можуть бути пов’язані з виникненням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) [5]. В останні роки велика увага сфокусована на проблемі не­ерозивної форми ГЕРХ завдяки кардинальним терапевтичним дослідженням за участю пацієнтів, які не зверталися за медичною допомогою. З цих досліджень було зроблено два важливих виснов­ки. По-перше, у більшості хворих із печією не діа­гностується пошкоджень стравоходу. По-друге, у хворих із типовими симптомами ГЕРХ і нормальною структурою слизової оболонки стравоходу антирефлюксна терапія мала менш виражений позитивний вплив, ніж на пацієнтів з ерозивним езофагітом [8]. Такі висновки спонукають до переоцінки механізмів, які ведуть до генерації симптомів ГЕРХ, особливо у хворих із нормальною структурою слизової оболонки стравоходу.

Згідно з даними деяких досліджень виявлено, що у >70% пацієнтів із печією не доведено ознак пошкодження слизової оболонки при проведенні ендоскопії, а 30–50% пацієнтів із неерозивною формою ГЕРХ при проведенні добового рН-моніторингу дистального відділу стравоходу мають нормальні показники кислотної експозиції [8].

При власному вивченні поширеності печії серед хворих ревматологічного профілю встановлено, що цей симптом турбує близько 50% осіб з цією патологією, а у хворих на ревматоїдний артрит та деформівний остеоартроз достовірно частіше виникає щоденна печія [3]. Проте при дослідженні ендоскопічних ознак ураження стравоходу серед пацієнтів, які тривало застосовують НПЗП, ерозивні зміни встановлено лише у 4,1% осіб [2]. При поєднанні ендоскопії та рН-моніторингу дистального відділу стравоходу у 39,3% пацієнтів ревматологічного профілю печія не підтверджена зазначеними інструментальними методиками, що може свідчити про наявність у них функціональної печії [1]. Таким чином, серед патології стравоходу у пацієнтів ревматологічного профілю можна виділити ерозивну та неерозивну форми ГЕРХ і функціональну печію.

Мета роботи — оцінити клінічні особливості перебігу захворювань стравоходу у пацієнтів, які тривало застосовують НПЗП.

Об’єкт і методи

Проведено комплексне обстеження 346 пацієнтів (106 чоловіків та 240 жінок, середній вік становив 54,1±1,8 року), які застосовували НПЗП не менше 3 років. Усім пацієнтам проводили анкетування (модифікована анкета Лікерта), ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового каналу та рН-моніторинг слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

Критеріями ендоскопічних змін стравоходу були: зіяння «розетки» кардії, почервоніння слизової оболонки і/або закидання шлункового і дуоденального вмісту в нижній відділ стравоходу, ерозивно-виразкові пошкодження слизової оболонки стравоходу (за Лос-Анжелеською класифікацією, 1994). Добовий рН-моніторинг здійснювали за допомогою комп’ютерної системи аналізу внутрішньопорожнинного рН стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки мобільним ацидографом АГ 1Д-02 («Орімет», Вінниця) за методикою професора В.М. Чернобрового. Після калібровки рН-електрод пропускали через нижній носовий хід і розміщували на 5 см вище від нижнього стравохідного сфінктера (попередньо ендоскопічно визначали відстань від різців до кардії). За 1 тиж до проведення рН-моніторингу хворим відміняли інгібітори протонного насосу та антацидні препарати.

Діагноз ГЕРХ встановлювали згідно з такими ознаками: наявність печії (за даними анкетування) та/чи патологічних змін при добовому рН-моніторингу — для неерозивної форми, ерозивний езофагіт А–В стадії (за Лос-Анжелеською класифікацією, 1994) — для ерозивної форми [9]. Діагноз ревматоїдного артриту та остеоартрозу встановлювали відповідно до клініко-рентгенологічних критеріїв Американської колегії ревматологів [10].

За результатами обстежень пацієнтів було розділено на 3 групи: з ерозивною ГЕРХ — 18 хворих, з неерозивною ГЕРХ — 251 хворий та 77 пацієнтів, у яких печія не підтверджена ні при ендоскопії, ні при добовому рН-моніторингу, що може свідчити про наявність у них функціональної печії.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на комп’ютері за допомогою програми Microsoft Excel. Вірогідними вважали відмінності при рівні значимості р<0,05.

Результати та їх обговорення

Проаналізовано зв’язок захворювань стравоходу у пацієнтів ревматологічного профілю зі статтю, тривалістю основного захворювання та наявністю в анамнезі хронічного поверхневого і/або ерозивного гастриту. Отримані дані наведено у табл. 1 і 2.

Таблиця 1

Залежність наявності ознак патології стравоходу у хворих ревматологічного профілю від статі

*р<0,05 при порівнянні показників всередині групи.

Як свідчать дані, чоловіки у групі хворих ревматологічного профілю з ерозивною ГЕРХ становили 27,8% загальної кількості пацієнтів, у групі з неерозивною ГЕРХ — 31,1%, у групі з функціональною печією — 29,9% (р>0,05); жінки відповідно — 72,2, 68,9 та 70,1% (р>0,05). Співвідношення чоловіків до жінок у групі з ерозивними змінами у стравоході становило 0,4:1, у групі з неерозивною ГЕРХ — 0,5:1, а в групі з функціональною печією — 0,4:1. Таким чином, спостерігається достовірна залежність виникнення патології стравоходу від статі пацієнтів ревматологічного профілю.

Аналіз тривалості перебігу ревматологічних захворювань залежно від поєднання з патологією стравоходу, в тому числі частота хронічного поверхневого і/або ерозивного гастриту в анамнезі, наведений у табл. 2.

Таблиця 2

Особливості перебігу ревматологічної патології залежно від наявності патології стравоходу

Як свідчать дані, не спостерігається достовірної різниці між тривалістю ревматологічних захворювань у групах пацієнтів із патологією стравоходу. Найчастіше (в середньому — 50%) ГЕРХ та функціональну печію виявляли при тривалості захворювань суглобів від 11 до 20 років. Встановлено наявність хронічного поверхневого і/або ерозивного гастриту у 290 пацієнтів (83,8%) ревматологічного профілю.

Аналіз зв’язку між патологією стравоходу та способом життя пацієнтів ревматологічного профілю (характер харчування, куріння, вживання алкоголю) наведено у табл. 3.

Таблиця 3

Зв’язок способу життя пацієнтів ревматологічного профілю з виникненням патології стравоходу

Як свідчать дані, у всіх групах переважають пацієнти з нерегулярним харчуванням (в середньому 65,9 проти 34,1%; р<0,05), що може означати можливу участь цього чинника у виникненні патології стравоходу. Щодо паління та зловживання алкоголем якоїсь закономірності встановити не вдалося.

Проаналізовано больовий синдром та шлункову диспепсію залежно від наявності патології стравоходу у пацієнтів ревматологічного профілю (табл. 4).

Таблиця 4

Характеристика больового синдрому та шлункової диспепсії у хворих ревматологічного профілю залежно від патології стравоходу

За отриманими даними відзначено різницю в особливості больового синдрому у хворих із патологією стравоходу: у 63,6% хворих із функціональною печією був відсутній больовий синдром, а у пацієнтів з ерозивною та неерозивною ГЕРХ — лише у 27,8 та 13,5% відповідно (р<0,05). Практично вдвічі частіше відзначено біль в епігастрії у хворих з ГЕРХ порівняно з пацієнтами з функціональною печією. Втрату апетиту відзначали в середньому 39,7% пацієнтів усіх груп. Помірна та виражена печія турбували пацієнтів з ерозивною ГЕРХ та функціональною печією практично з однаковою частотою (50,0 і 50,0% проти 54,5 і 45,5%). Проте у групі з неерозивною ГЕРХ помірну печію виявлено у 80,1% хворих, а виражену — лише у 19,9% пацієнтів. Практично кожен другий пацієнт ревматологічного профілю мав помірну відрижку кислим. Виражена відрижка встановлена у 21,9% пацієнтів з ГЕРХ та у 44,2% — із функціональною печією. У середньому кожен третій пацієнт з ГЕРХ мав нудоту. У хворих із функціональною печією нудота відзначена у 58,4% випадків. Практично кожен десятий ревматологічний пацієнт із патологією стравоходу відзначав блювання в анамнезі.

Таким чином, поєднання ревматологічних захворювань та патології стравоходу практично вдвічі частіше виявляють у жінок, ніж у чоловіків. Практично у половини пацієнтів ревматологічного профілю відзначено ГЕРХ та функціональну печію при тривалості основного захворювання 11–20 років. У 83,8% хворих, які тривало застосовували НПЗП, встановлено хронічний поверхневий і/або ерозивний гастрит в анамнезі. Оцінюючи зв’язок патології стравоходу зі способом життя пацієнтів, слід підкреслити нерегулярне харчування в середньому в 65,9% пацієнтів ревматологічного профілю. Виникнення патології стравоходу не має чіткого зв’язку з фактом паління та зловживанням алкоголем.

Клінічна картина ревматологічних захворювань, поєднаних із патологією стравоходу, має деякі специфічні риси. Відзначена різниця в особливості больового синдрому: у 63,6% хворих із функціональною печією був відсутній больовий синдром, а у хворих з ерозивною та неерозивною ГЕРХ лише у 27,8 та 13,5% відповідно (р<0,05). Частка осіб, які відзначали біль в епігастрії практично у 2 рази більша серед пацієнтів з ерозивною та неерозивною ГЕРХ. Диспептичний синдром констатували у хворих ревматологічного профілю незалежно від ГЕРХ чи функціональної печії.

Таким чином, зазначені особливості клінічного перебігу захворювань стравоходу серед пацієнтів ревматологічного профілю потребують особливого підходу до їх лікування.

Висновки

1. Поєднання патології стравоходу та ревматологічних захворювань в 2,2 раза частіше відзначають серед жінок.

2. Патологія стравоходу виявляється найчастіше при тривалості ревматологічних захворювань 11–20 років.

3. Виникнення захворювань стравоходу не має чіткого зв’язку з курінням та зловживанням алкоголем. Нерегулярне харчування та хронічний гастрит в анамнезі можуть бути факторами ризику виникнення патології стравоходу.

4. Частка осіб, які відзначали біль в епігастрії, практично у 2 рази більша серед пацієнтів з ерозивною та неерозивною ГЕРХ.

5. Помірна та виражена печія турбують пацієнтів ревматологічного профілю з ерозивною ГЕРХ та функціональною печією практично з однаковою частотою (50,0 і 50,0% проти 54,5 і 45,5%). Практично кожен другий пацієнт, який тривало застосовує НПЗП, має помірну відрижку кислим.

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні механізмів захисту слизової оболонки стравоходу та запобіганні печії серед пацієнтів ревматологічного профілю.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бичков М.А. (2011) Поширеність неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та функціональної печії серед пацієнтів ревматологічного профілю. Сучасна гастроентерологія, 3(59): 39–41.

2. Бичков М.А., Бичкова А.М. (2008) Поширеність ендоскопічних змін стравоходу серед пацієнтів ревматологічного профілю. Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетровськ, вип. 40, с. 136–141.

3. Вдовиченко В.І., Острогляд А.В., Денисюк Я.С. та ін. (2006) Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих ревматологічного профілю. Укр. терапевт. журн., 4: 65–67.

4. Каратеев А.Е. (2007) Профилактика опасных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении НПВП в клинической практике: проблемы и их решение. Клин. фармакология и терапия, 1(16): 81—84.

5. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. (2002) НПВП и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий. РМЖ, 10(28): 28–30.

6. Казимирко В.К., Іваницька Л.М., Давидов І.А. (2002) Порівняльний вплив деяких нестероїдних протизапальних препаратів на розвиток побічних ускладнень у хворих на ревматоїдний артрит. Укр. ревм. журнал., 4(10): 34–37.

7. Насонов Е., Каратеев А. (2007) Нестероидные противовоспалительные препараты: клинические рекомендации по использованию. Врач, 3: 8–15.

8. Пасечников В.Д. (2003) Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? Consilium Medicus., 6(5): 312–318.

9. Шептулин А.А. (2008) Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рус. журн. гастроэнетрол., гепатол., колопроктол. 4: 23–27.

10. Altman R., Asch Е., Bloch D. (1986)The American college of rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum., 29: 10.

Адреса для листування:

Бичков Микола Анатолійович

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,

кафедра терапії № 1 ФПДО

E-mail: koloboc2000@gmail.com

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *