Поширеність анемії серед пацієнтів із ревматоїдним артритом

Цель исследования — изучение распространенности анемии среди пациентов с ревматоидным артритом (РА). В исследование включены 362 (296 женщин и 66 мужчин) больных РА. У 169 (46,5%) из них (1-я группа) диагностирована анемия (средний уровень гемоглобина — 107,6±11,9 г/л), остальные (2-я группа) имели нормальный уровень гемоглобина (135,5±10,7 г/л). Результаты исследования свидетельствуют, что продолжительность и активность РА были достоверно (р<0,05) больше у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й. Уровни С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и ревматоидного фактора (РФ) также оказались существенно (p<0,05) выше в 1-й группе, чем во 2-й. Достоверных различий в рентгенологической стадии и распространенности серопозитивного варианта РА между группами не выявлело. Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и уровнем СОЭ (r=–0,48; р<0,05), СРБ (r=–0,42; р<0,05), РФ (r=–0,36; р<0,05), продолжительностью РА (r=–0,34; р<0,05) и степенью его активности (ρ=–0,36; р<0,05).

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА), распространенность которого в общей популяции достигает 1%, поражает в основном лиц работоспособного возраста, ⅓ из которых становятся инвалидами (Насонов Е.Л., 2009). Своевременная диагностика и адекватная терапия существенно снижают риск утраты работоспособности и значительно улучшают качество жизни этой категории пациентов. РА характеризуется разнообразием клинических проявлений, в том числе и внесуставных, которые, с одной стороны, отражают тяжесть заболевания и его высокую активность, а с другой — могут ухудшать течение болезни и прогноз. Одним из частых внесуставных проявлений РА являются гематологические нарушения и, в частности, анемия.

Цель исследования — изучить распространенность анемии среди больных РА.

Объекты И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 362 пациента (296 женщин и 66 мужчин в возрасте 49,4±10,8 года), болеющих РА на протяжении 1 года–13 лет. 332 (92%) из них принимали метотрексат в средней дозе 8,6±2,1 мг/нед в сочетании с фолиевой кислотой, остальные — в связи с непереносимостью метотрексата — другие болезньмодифицирующие препараты (лефлуномид, сульфасалазин, плаквенил). Стероидные гормоны периодически получали 314 (87%) пациентов в средней дозе 9,3±3,8 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Нестероидные противовоспалительные препараты принимались эпизодически по требованию. Серопозитивный вариант РА выявлен у 192 (53%) больных, серонегативный — у 170 (47%). У 296 (81,7%) пациентов зарегистрирован РА 1-й степени активности, у 64 (17,7%) — 2-й, у 2 (0,6%) — 3-й (по классификации В.А. Насоновой). У 9 (2,5%) больных выявлена І рентгенологическая стадия РА, у 276 (76,2%) — ІІ, у 77 (21,3%) — ІІІ (Аmerican Rheumatism Association (1987)).

Анемией считали снижение уровня гемоглобина <120 г/л у женщин и <130 г/л — у мужчин (ВОЗ, 2001). При снижении концентрации гемоглобина на 5–19,9% его исходного уровня диагностировали анемию легкой степени тяжести, на 20–39,9% — средней и >40% — тяжелой (ВОЗ, 2001). Анализировали также скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровни С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ).

Обработку полученных результатов выполняли на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0. Для проверки распределения на нормальность использовали критерии W Шапиро — Уилка. При нормальном распределении данные приводились в виде среднее ± стандартное отклонение (М±s), при отличающемся от нормального — в виде медиан и интерквартильных интервалов (Me (25-й; 75-й процентили)). Для сравнения средних двух независимых выборок, соответствующих нормальному закону распределения, использовали парный и непарный t-критерии Стьюдента, отличающихся от нормального — W-критерий Вилкоксона. Корреляционные связи между парами количественных признаков при нормальном их распределении оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r), при ненормальном — с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (ρ). Для сравнения относительных величин двух независимых выборок использовали критерий χ Во всех случаях проверки гипотез различия считались статистически значимым при величине p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что у 169 (46,5%) пациентов (1-я группа) диагностирована анемия (средний уровень гемоглобина — 107,6±11,9 г/л), остальные (2-я группа) имели нормальный уровень гемоглобина (135,5±10,7 г/л). При этом анемия легкой степени тяжести зарегистрирована у 156 (92,3%), средней — у 11 (6,5%), тяжелой — у 2 (1,2%) больных.

Продолжительность и активность РА были достоверно (р<0,05) больше у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (таблица). Уровни СРБ, СОЭ и РФ также оказались существенно (p<0,05) выше в 1-й группе, чем во 2-й. Достоверных различий в рентгенологической стадии и распространенности серопозитивного варианта РА (1-я группа — 86 (50,9%) человек, 2-я — 98 (50,7%), χ=1,08; р=0,298) между группами не выявлено.

*Достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р<0,05).

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между концентрацией гемоглобина и уровнем СОЭ (r=–0,48; р<0,05), СРБ (r=–0,42; р<0,05), РФ (r=–0,36; р<0,05), а также длительностью РА (r=–0,34; р<0,05) и степенью его активности (ρ=–0,36; р<0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что почти у половины (46,5%) наблюдаемых пациентов, болеющих РА, выявлена анемия, при этом снижение концентрации гемоглобина у них ассоциировалось с более продолжительным течением и высокой активностью заболевания. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, согласно которым анемический синдром у таких пациентов, прежде всего, является маркером высокой активности и тяжести заболевания. Так, G. Vreugdenhil и соавторы (1992) выявили наличие отрицательной корреляционной связи между концентрацией гемоглобина и уровнем СОЭ, а также фактора некроза опухоли (ФНО)-α, у пациентов с РА. Результаты другого исследования (Borah D., Iqbal F., 2007) показали, что у больных со сниженным уровнем гемоглобина активность РА была выше, а качество жизни хуже, по сравнению с пациентами без анемии.

Считается, что ведущую роль в развитии анемии при РА играют изменение метаболизма железа, укорочение жизни эритроцитов либо их неадекватная продукция костным мозгом (КМ), что может быть связано с воздействием различных провоспалительных цитокинов (интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ), ФНО-α) (Weiss G., 2002).

В последние годы установлено (Li H. et al., 2009), что роль универсального гуморального регулятора метаболизма железа выполняет гепсидин — 25 аминокислотный пептид, синтезирующийся в печени. Отмечено (Nemeth E. et al., 2004), что под действием провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, нарушается экспорт железа из клеток, содержащих этот белок (макрофаги, энтероциты и др.) в кровь. В исследовании G. Dallalio и соавторов (2006) получены данные о прямом ингибирующем действии гепсидина на пролиферацию предшественников эритроцитов в КМ и их выживаемость. Изменение метаболизма железа может происходить также и в результате повышения фагоцитарной активности макрофагов под влиянием ИЛ.

Цитокины могут оказывать и прямое токсическое действие на эритропоэтин. В частности, таким эффектом обладает ФНО-α, уровень которого, согласно некоторым данным (Kullich W. et al., 2002), в сыворотке крови больных РА, имевших анемию, значительно выше, чем без нее.

Известно, что нестероидные (Lai L.H., Chan F.K., 2009), стероидные противовоспалительные препараты (Filaretova L. et al., 2009) и метотрекасат (Fijlstra М. et al., 2011), применяемые в лечении РА, вызывают повреждение слизистой оболочки кишечника, в результате чего нарушается всасывание ионов железа, что может привести к развитию железодефицитной анемии. Снижение всасывания ионов железа может быть также следствием нарушения трофики слизистой оболочки кишечника как результата системного воспаления (Parker В., Chattopadhyay C., 2007) или микронутриентной недостаточности (Huang H.Y. et al., 2007), часто имеющих место у больных РА.

ВЫВОДЫ

1. У 46,5% пациентов с РА выявляется анемия.

2. Снижение концентрации гемоглобина ассоциируется с более продолжительным течением и высокой активностью РА.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

• Насонов Е.Л. (2009) Перспективы применения полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли (адалимумаба) при ревматоидном артрите. Укр. ревматол. журн., 3(37): 13–16.
• Borah D., Iqbal F. (2007) Anemia in Recent Onset Rheumatoid Arthritis. JK Science, 9 (3): 120–122.
• Dallalio G., Law Е., Means R.T. (2006) Hepcidin inhibits in vitro erythroid colony formation at reduced erythropoietin concentrations. Blood, 107: 2702–2704.
• Fijlstra M., Rings E.H.H.M., Verkade H.J. (2011)Lactose maldigestion during methotrexate-induced gastrointestinal mucositis in a rat model. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 300: 283–291.
• Filaretova L., Morozova O., Bagaeva T. (2009) From gastroprotective to proulcerogenic action of glucocorticoids on the gastric mucosa. J. Physiol. Pharmacol., 7: 79–86.
• Huang H.Y., Caballero B., Chang S. et al. (2007)Multivitamin/mineral supplements and prevention of chronic disease: executive. Am. J. Clin. Nutr., 85: 265–268.
• Kullich W., Niksic F., Burmucic К. (2002) Effects of the chemokine MIP-1alpha on anemia and inflammation in rheumatoid arthritis. Z. Rheumatol., 61: 568–576.
• Lai L.H., Chan F.K. (2009) Nonsteroid anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal injury. Curr. Opin Gastroenterol., 6: 544—548.
• Li H., Rose M., Tran L. et al. (2009) Development of a me­thod for the sensitive and quantitative determination of hepcidin in human serum using LC-MS/MS. J. Pharmacol. Toxicol. Methods, 179: 171–180.
• Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. (2004) IL-6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. Clin. Inv., 113: 1271–1276.
• Parker B., Chattopadhyay C. (2007)A case of rheumatoid vasculitis involving the gastrointestinal tract inearly disease.Rheumatology,46: 1737—1738.
• Vreugdenhil G., Lowenberg B., van Eijk H. (1992) Tumor necrosis factor alpha is associated with disease activity and the degree of anemia in patients with rheumatoid arthritis. Eur. J. Clin. Invest., 22(7): 488–493.
• Weiss G. (2002) Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev., 16: 87–96.

Адрес для переписки:
Ватутин Николай Тихонович
83003, Донецк, просп. Ильича, 16
Донецкий национальный медицинский
университет им. Максима Горького,
кафедра внутренней медицины № 1
E-mail: a.smyrnova@mail.ru

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *