Вступ

Остеоартрит (ОА) — гетерогенна група захворювань різної етіології зі схожими біологічними, морфологічними, клінічними проявами, в основі яких лежить ураження всіх компонентів суглоба: хряща, субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв’язок, капсули та навколосуглобових м’язів [4, 5]. Ведення пацієнтів з ОА є складним завданням і потребує комплексного підходу у виборі способу лікування, що визначається рядом факторів, серед яких основне значення мають вираженість болю та запальної реакції, функціональна недостатність, ступінь структурних змін, вік і наявність супутньої патології.

Про важливу роль запального компонента у прогресуванні ОА свідчить термінологія — за кордоном це захворювання носить назву «osteoarthritis», тобто «остеоартрит» — на відміну від прийнятого в Україні терміну «остеоартроз» [9, 12]. Локальне запалення при ОА чи розвиток вторинного синовіту визначає вираженість больового синдрому у хворих на ОА та визначає якість їх життя. Експресія широкого спектра прозапальних медіаторів сприяє прогресуванню захворювання. Розвиток катаболічних процесів у хрящі при ОА пов’язаний із підвищенням canadian pharmacy companies активності прозапальних цитокінів: інтерлейкіну (ІЛ)-1 та -6, фактора некрозу пухлини (ФНП)-α. Відомо, що ФНП-α та ІЛ-6 стимулюють хондроцити, призводять до збільшення синтезу протеаз. Хондроцити, що регулюють ремоделювання хрящової тканини, під впливом цитокінів синтезують протеолітичні ферменти, які, у свою чергу, викликають деградацію колагену та протеоглікану хряща. Відзначено особливу роль ІЛ-6 у розвитку запальної реакції при ОА. З цим медіатором пов’язують збільшення кількості моноцитів, макрофагів у синовіальній мембрані, проліферацію хонд­роцитів, а також посилення ефекту ІЛ-1 щодо підвищення синтезу металопротеїназ (ММП) та пригнічення синтезу протеогліканів [3]. Прозапальний ІЛ-6 активує нуклеарний фактор каппа В (NF-kB), наявний у різних типах клітин, зокрема у клітинах синовіальної оболонки суглобів. Його роль у розвит­ку ОА реалізується, очевидно, впливом на прозапальні та анаболічні цитокіни, які, у свою чергу, впливають на метаболізм хряща [1, 6].

Вплив ІЛ-6 на метаболізм ліпідів проявляється зниженням концентрації аполіпопротеїнів (апо)-А1, -А2, В, рівня холестерину (ХС) за рахунок зниження концентрації ХС ліпопротеїдів високої (ЛПВЩ) та низької щільності (ЛПНЩ), підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) [12]. Зв’язок між рівнями С-реактивного протеїну (СРП), цитокінами (ІЛ-6, ФНП-α), клітинними молекулами адгезії та показниками ліпідного спектра крові підтверджує концепцію хронічного запалення у розвит­ку дисліпідемії [10, 12]. При дослідженні коморбідності у хворих на ОА відзначено переважання серцево-судинної патології (80%), зокрема високе поширення порушення ліпідного обміну — дисліпідемії, що погіршує прогноз у цих пацієнтів. У осіб з ОА підвищується кардіометаболічний ризик за рахунок формування групи факторів — зниження ХС ЛПВЩ, підвищення ТГ, СРП [3]. Порушення ліпідного обміну, зокрема варіант атерогенної дисліпідемії, компонентами якої є підвищення ТГ, збільшення вмісту ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), зниження ХС ЛПВЩ, має комплексний характер, особливу роль при цьому відводять макрофагам, що продукують цитокіни (ІЛ-6, ФНП-α) [11].

Тривалий час єдиними лікарськими засобами для лікування ОА залишались анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Однак значне число побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи обме­жує їх широке використання, особливо у старших вікових групах. Європейські, американські керівництва рекомендують застосовувати НПЗП у мінімальних ефективних дозах та за можливістю — короткими курсами [2, 4]. Тривалий час ОА розглядався як ізольоване захворювання суглобів, пов’язане з дегенерацією хряща. На сьогодні вважають, що в основі прогресування ОА лежить безліч взаємопов’язаних один з одним причин та механізмів, це і генетична схильність, біомеханічні та метаболічні зміни, локальне запалення тощо.

Гіполіпідемічні препарати, такі як фібрати — деривати фіброєвої кислоти, можуть знижувати рівні деяких маркерів запалення, включаючи СРП, ІЛ-6 та фібриноген, що зумовлює їх призначення у пацієнтів з ОА та синовітом і супутньою патологією з боку серцево-судинної системи [7].

Мета дослідження — оцінити ефективність і безпеку застосування фібратів у хворих на ОА колінних суглобів із синовітом та дисліпідемією.

Об’єкти і методи дослідження

Оцінку клінічної ефективності фенофібрату проведено на базі відділу некоронарогенних захворювань серця та клінічної ревматології ДУ «Націо­нальний науковий центр «Інституту кардіо­логії ім. М.Д. Стражеска НАМН України». Обстежено 50 хворих на ОА колінних суглобів із синовітом віком 56,62±1,46 року, з яких 13 (26%) чоловіків, 37 (74%) — жінок. Усіх пацієнтів розподілили на дві групи: 1-ша група — 20 хворих на ОА з переважним ураженням колінних суглобів з наявністю синовіту та супутньою дисліпідемією та 2-га група — 30 cialis vs viagra levitra хворих на ОА з переважним ураженням колінних суглобів з наявністю синовіту, без порушення ліпідного обміну.

У 1-й групі було 4 (20%) чоловіків і 16 (80%) жінок, середній вік становив 57,85±2,37 року. Усі пацієнти 1-ї групи отримували препарат фенофібрат у рекомендованій дозі 250 мг/добу (по 1 капсулі ввечері). Тривалість лікування становила 1 міс. Препарат призначали відповідно до рекомендацій виробника згідно із зазначеними в інструкції дозами. Усі пацієнти з больовим синдромом приймали НПЗП (диклофенак по 50 мг 2 рази на добу) короткими курсами (1 тиж) на початку лікування.

У 2-й групі було 9 (30% ) чоловіків і 21 (70%) жінка, середній вік становив 55,8±1,9 року. Усі пацієнти 2-ї групи отримували НПЗП (диклофенак по 50 мг 2 рази на добу) протягом 1 міс. Окрім того, усі хворі 1-ї та 2-ї груп приймали хондропротектори (хондроїтин сульфат по 500 мг 2 рази на добу). Обстежувані 1-ї групи продовжували приймати звичну терапію, залежно від супутніх захворювань: у 14 осіб була наявна артеріальна гіпертензія (середні цифри артеріального тиску 165/95 мм рт. ст.) та у 1 хворого — цукровий діабет ІІ типу. Оскільки хворі 1-ї групи мали надмірну масу тіла (індекс маси тіла у групі в середньому становив 29,06±1,24) та супутню дисліпідемію, були дані рекомендації щодо харчування, з обмеженням жирів та вуглеводів.

Отже, як видно з табл. 1, усі обстежувані 1-ї та 2-ї груп у середньому майже не відрізнялися за віком і тривалістю захворювання.

Проте учасники 2-ї групи мали виражені прояви ОА: у 21 хворого — ІІ рентгенологічна стадія, у 9 хворих — ІІІ проти 17 хворих 1-ї групи із ІІ рентгенологічною стадією та 1 особи — із ІІІ рентгенологічною стадією.

В основі аналізу були оцінка тяжкості гонартрозу за індексом M. Lequesne (1999): (1–4 — слабка, 5–7 — середня, 8–10 — виражена, 11–13 — значно виражена, >14 — різко виражена). Обсяг рухів у колінних суглобах визначали за допомогою гоніометра методом нейтрального нуля.

Крім того, проводили аналіз больового, суглобового, запального індексів. Суглобовий індекс визначали за ступенем вираженості больових відчуттів при пальпації суглобів: 0 балів — суглоб нечутливий, 1 бал — незначний біль, 2 бали — помірні больові відчуття, 3 бали — сильний біль. Запальний індекс визначали згідно з проявами ексудативно-­запальних змін суглоба: 0 балів — ексудат відсутній, 1 бал — незначний ексудат, 2 бали — помірний ексудат, 3 бали — значно виражена ексудація. Больовий індекс визначали при активних і пасивних рухах у суглобах: 0 балів — біль відсутній, 1 бал — незначний біль, 2 бали — помірний біль, 3 бали — інтенсивний біль (рухи різко обмежені чи неможливі).

Оцінку проводили за візуальною шкалою болю — ВАШ (100 мм), також оцінювали ранкову скутість, аналіз показників лабораторної активності синовіту (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), СРП), окрім цього у хворих 1-ї групи додатково визначали ФНП-α, ІЛ-6 («ProCon», Росія), які оцінювали імуноферментним методом. Показники ліпідограми визначали за стандартно прийнятою методикою.

Ключовим у визначенні ефективності протизапальної дії комплексної терапії було проведення ультразвукового дослідження (УЗД) суглобів до та через 1 міс лікування. УЗД суглобів проводили на апараті «SONOLINE Omnia» (Siemens) із лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 мгц) у режимі «ortho», причому для кожного оцінюваного суглоба застосовували стандартні позиціонування датчика. Оцінювали кісткові суглобові поверхні (зміни поверхні субхондральної кістки — наявність кист, ерозій, інших дефектів), суглобові щілини, синовіальну оболонку, навколосуглобові м’які тканини, наявність випоту, змін зв’язкового апарата і деякі інші параметри [5].

Найчастіше синовіт виникає в супрапателярному просторі колінного суглоба (верхній заворот). Супрапателярная сумка — найбільша в людському організмі й поширюється на 6 см вгору проксимальніше верхнього полюса надколінка. Будь-який вплив на колінний суглоб (запальний, травматичний) призводить до виникнення підвищеної кількості синовіальної рідини у верхньому завороті суглоба [8].

Аналіз клініко-лабораторних показників пацієнта проводили перед початком випробування та через 1 міс лікування.

Показник загальної ефективності лікування оцінювали за такою шкалою: значне поліпшення — 2 бали, поліпшення — 1 бал, без змін — 0 балів, погіршення — 1 бал.

Переносимість лікування оцінювали як «Добру» (2 бали), «Задовільну» (1 бал) і «Незадовільну» (0 балів). Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному ком’ютері за допомогою стандартних статистичних програм «Microsoft Exel» для Windows 2000. Обчислювали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (σ), t-критерій Стьюдента.

Оцінка результатів

За даними УЗД (табл. 2), на початку дослідження всі хворі мали ознаки синовіту (наявність випоту в порожнині суглоба — 50 осіб). Таким чином, підтверджується роль запального компонента в розвитку ОА, за даними інструментального дослідження (УЗД).

Отже, відзначали позитивну динаміку у зменшенні проявів синовіту в обох групах. Також оцінювали динаміку випоту в верхньому завороті колінних суглобів (рис. 1). У 1-й групі випіт зменшився в середньому на 28,75 мл (35%); why cialis so expensive у 2-й — відзначено в цілому зменшення випоту на 25,1мл (68,6%).

Проведена терапія сприяла зміні тяжкості гонартрозу до та після лікування.

Оцінка динаміки тяжкості гонартрозу за індексом M. Lequesne (табл. 3) показала, що у хворих 2-ї групи до лікування переважала середня та виражена тяжкість гонартрозу та значно виражена, проте загалом знизилася на 49,2% у 1-й групі та на 29,2% — у 2-й групі.

У табл. 3–6: *р<0,05 між групами до та після лікування.

Суглобовий статус і його динаміку в процесі лікування оцінювали за даними больового, суглобового, запального індексів (табл. 4), а також локального статусу суглобів.

Так, больовий індекс був більший у 2-й групі до початку лікування і в цілому зменшився на 1,13 (55,7%), у 1-й групі зменшився на 0,9 (54,5%). Динаміка суглобового індексу була такою: він знизився на 1,0 (77%) у хворих 2-ї групи та на 1,1 (73,3%) — у хворих 1-ї групи. Відбулися також позитивні зміни в динаміці запального індексу до та після лікування, зниження показника на 1,1 (78,6%) у 2-й групі та на 1,0 (74,1%) — у хворих 2-ї групи.

Крім цього, виявлено позитивну динаміку інших досліджуваних показників, включаючи фізичне самопочуття. Відзначено зниження інтенсивності болю за ВАШ (рис. 2). Зменшення вираженості болю в суглобах у більшості пацієнтів спостерігалося починаючи з першого дня лікування і продовжувалося весь період лікування. У середньому цей показник знизився на 34 (59%) у 2-й групі та на 21,55 (42,6%) — у 1-й групі.

Загалом при використанні НПЗП у ревматології, особливо при заміні препарату іншим, необхідно враховувати, що розвиток протизапального ефекту відстає за часом від анальгезивного. Останній спостерігається в перші години, в той час як протизапальний — через 10–14 днів регулярного прийому.

Спостерігалася стійка тенденція до збільшення обсягу canadian pharmacy without згинання в колінному суглобі (табл. 5) в обох групах. У 1-й групі збільшився обсяг згинання у правому суглобі на 3,1%, у лівому колінному суглобі — на 2,8%. У 2-й групі на початку обсяг згинання був менший, ніж у 1-й групі, проте також відзначалася позитивна динаміка, підвищення показника на 1,4% у правому колінному суглобі та на 0,4% — у лівому колінному суглобі.

У жодного із хворих у ході дослідження не встановлено негативних змін у загальному стані. Відхилень від норми артеріального тиску та частоти серцевих скорочень не відзначалося.

При аналізі лабораторних показників крові (еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів і тромбоцитів) достовірної різниці до та після лікування у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп не відзначалось, але при цьому в обох групах спостерігалася позитивна динаміка показників ШОЕ, СРП, що свідчило про зниження активності запального процесу у суглобах (рис. 3), які до лікування були помірно підвищеними: показники СРП у 1-й групі (10,25±0,87) були вищі майже у 2 рази порівняно з 2-ю групою, в якій рівень СРП становив 4,6±0,8; проте рівень ШОЕ був вищий саме у 2-й групі (25,4±6,1) порівняно з 1-ю, в якій ШОЕ становила 16,9±2,03.

В обох досліджуваних групах спостерігалася позитивна динаміка щодо зниження показників лабораторної активності запалення. Так, в цілому ШОЕ знизилася на 6,5 (38,5%) та рівень СРП —на 3,21 (31,3%) у 1-й групі; у 2-й групі ШОЕ знизилася на 7,4 (29,1%) та рівень СРП — на 2,2 (52,1%).

Окремо для 1-ї групи визначали ФНП-α, ІЛ-6 (рис. 4).

Спостерігалася динаміка зниження показників ФНП-α на 3,13 (30,6%) та ІЛ-6 — на 3,06 (25,7%) від початкового рівня. Підвищення показників СРП, ФНП-α, ІЛ-6, ШОЕ підтверджує визначальну роль запалення у прогресуванні ОА у пацієнтів із синовітом.

Так, у динаміці лікування відбувалися зміни досліджуваних показників у бік їх нормалізації, що прямо вказувало на зменшення запального процесу. Це стосувалось як вмісту СРП, так і ШОЕ, які наприкінці курсу лікування практично нормалізувалися, що підтверджує ефективність проведеного лікування в обох групах хворих.

Оцінку ліпідного обміну проводили за допомогою ліпідограми до та після лікування (табл. 6).

Отже, загалом рівень загального ХС знизився на 1,02 (16,3%); ЛПНЩ — на 0,77 (20,2%); ЛПДНЩ — на 0,21 (19,4%); рівень ЛПВЩ підвищився на 0,17 (12,4%); показники ТГ знизилися з 2,76±0,25 на початку лікування до 1,85±0,09 (р<0,05) після 1 міс лікування, загалом знизилися на 0,91 (33%); в цілому індекс атерогенності знизився на 1,57 (35,5%). Загалом спостерігається явна тенденція до нормалізації показників не лише ЛПВЩ і ТГ, а і всіх показників ліпідограми. Можлива повна нормалізація показників ліпідного обміну досягається більш тривалим лікуванням.

Оцінку ефективності лікування за даними пацієнта наведено в табл. 7. Зокрема, покращання відзначали 8 (40%) хворих 1-ї групи та 6 (20%) — 2-ї групи, значне покращання — 12 (60%) 1-ї групи та 22 (76%) — 2-ї групи, без змін — у 2 (4%) пацієнтів 2-ї групи, що свідчить про ефективне застосування комбінації НПЗП та фібратів у лікуванні хворих на ОА колінних суглобів із синовітом та дисліпідемією.

Таким чином, покращання різного ступеня вираженості вдалося досягти у більшості хворих, зокрема позитивного ефекту щодо основних проявів ОА, таких як біль, обмеження рухомості, зменшення явищ синовіту за даними УЗД.

У 1-й групі спостерігалася краща переносимість лікування: 70% — добра, у 30% хворих — задовільна. 56,6% хворих 2-ї групи відзначали переносимість препарату як добру, 36,7% — як задовільну, а 6,7% — як незадовільну (у 2 пацієнтів відзначено скарги на диспепсію на 2-му тижні прийому, що зникли при додаванні до лікування блокаторів протонної помпи (омепразолу у дозі 20 мг 2 рази на добу). Оцінка переносимості наведена у табл. 8.

Більшість пацієнтів відзначали покращання загального стану, переносимість у середньому відмічали як добру.

Висновки

1. Отримані результати показали позитивний вплив комплексної терапії на артрологічний статус, активність запалення, показники ліпідного обміну у хворих на ОА із синовітом та дисліпідемією.

2. У пацієнтів 1-ї групи відзначено достовірне (на 33%) зниження рівня ТГ; тенденцію до нормалізації показників не лише ЛПВЩ і ТГ, а і всіх показників ліпідограми: рівень загального ХС знизився на 1,02 (16,3%); ХС ЛПНЩ — на 0,77 (20,2%); ХС ЛПДНЩ — на 0,21(19,4%); підвищився рівень ХС ЛПВЩ на 0,17 (12,4%); в цілому індекс атерогенності знизився на 1,57 (35,5%).

3. Виявлено позитивну динаміку щодо показників лабораторної активності запального процесу: у 100% хворих досягнуто нормалізації ШОЕ, СРП, в цілому показники ШОЕ знизилися на 38,5%, СРП — на 31,3%, також спостерігалася динаміка зниження показників ФНП-α на 30,6% та ІЛ-6 — на 25,7%, що підтверджує роль запалення у прогресуванні ОА у пацієнтів із синовітом.

4. Протизапальна дія комплексної терапії підтверджується даними УЗД суглобів: зменшення або пов­на відсутність явищ синовіту (об’єм випоту зменшився в середньому на 35%).

5. Препарат фенофібрат у дозі 250 мг щоденно 1 раз на добу продемонстрував високу безпеку та переносимість і відсутність побічних реакцій у досліджуваних хворих на ОА із синовітом та дисліпідемією.

Список використаної літератури

1. Алексеенко Е.Ю., Говорин А.В. (2011) Изменение показателей липидов и цитокинов крови у больных первичным остеоартрозом на фоне лечения препаратом Артра. Науч.-практ. ревматол., 3: 37–40.
2. Аникин С.Г., Алексеева Л.И. (2012) Хондроитина сульфат: механизмы действия, эффективность и безопастность при терапии остеоартроза. Соврем. ревматол., 3: 1–5.
3. Артеменко Н.А., Чвамания М.О. (2009) Клинические и лабораторные особенности различных форм остеоартроза. Клин. мед., 2: 45–50.
4. Клинические рекомендации (2010) Ревматология. Под. ред. Е.Л. Насонова. ГОЭТАР-Медиа, Москва, с. 326.
5. Коваленко В.М., Борткевич О.П. (2010) Остеоартроз. Практична настанова. 3-тє вид., доп., зі змін. МОРІОН, Київ, с. 6–22, 72–131, 351.
6. Копылова Д.А., Остапенко В.А. (2011) Клинико-патогенетические особенности остеоартроза, ассоциированого с ожирением. Науч.-практ. ревматол., 3: 28–31.
7. Митченко Е.И., Романов В.Ю., Беляева Т.В., Чулаевская И.В. (2009) Влияние терапии фенофибратом на липидный спектр плазмы и инсулинрезистентность у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа. Серце і судини, 3: 77–82.
8. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К и др. (2006) Эхография патологии коленного сустава. SonoAce-Ultrasound, 14: 78–89.
9. Наумов А.В., Шамуилова М.М. (2012) Остеоартрит — стратегия решений: взгляд с высоты современных знаний. Consilium Medicum, 2: 3–6.
10. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. (2011) Интерлейкин-6 и сердечно-сосудистая патология при ревматоидном артрите. Науч.-практ. ревматол., 4: 64–72.
11. Сміян С.І., Гусак С.Р. (2008) Оцінка ефективності лікування остеоартрозу в пацієнтів із надмірною масою тіла та метаболічним синдромом. Внутр. мед., 4(10): 49–53.
12. Sattar N., Crompton P., Cherry L. (2007) Effects of tumor necrosis factor blockade on cardiovascular risk factors in psoriatic arthritis: a double-blind, placebo-controlled study. Arthr. Rheum., 56: 831–839.

Адреса для листування:
Іванова Катерина Анатоліївна
E-mail: ivanovakatya09@rambler.ru

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *