Вступ

Науковцями всього світу визнана проблема остеопорозу при ревматичних захворюваннях. Все­світньою організацією охорони здоров’я наявність ревматоїдного артриту (РА) виділено як самостійний чинник виникнення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини. Хворі на РА мають підвищений ризик розвитку системного остео­порозу та остеопоротичних переломів внаслідок багатьох факторів, серед яких застосування глюкокортикоїдів (ГК) посідає особливе місце. Вплив ГК на кісткову тканину зумовлений каскадом патологічних реакцій, серед яких: збільшення спричиненої остеокластами резорбції, зниження формування кісткової тканини остеобластами, апоптоз остео­цитів, зменшення абсорбції кальцію в кишечнику, збільшення секреції паратгормону, підвищення реабсорбції кальцію нирками, зниження рівня статевих гормонів, порушення метаболізму вітаміну D [1].

Інші визнані фактори ризику системного остеопорозу при РА — вік, тривалість постменопаузального періоду в жінок, низький індекс маси тіла, зменшення фізичної активності внаслідок РА і тривалість захворювання [4, 10, 14, 16, 17]. Доведено, що частота остеопорозу у зазначеної когорти пацієнтів є вищою порівняно з популяційним рівнем. За нашими даними остеопороз при РА у жінок віком 50–59 років діагностують у 25,6% на рівні поперекового відділу хребта, у 30,8% — на рівні шийки стегнової кістки та у 33,4% — на рівні кісток передпліччя [4]. Крім того, відомо, що у хворих на РА частіше, порівняно з жінками з постменопаузальним остеопорозом, виникають низькоенергетичні переломи, зокрема вертебральні деформації [5, 13].

Втрата кісткової маси залишається найбільш прогнозованим, найчастішим і потенційно найважчим ускладненням лікування ГК. Вчасна діагностика порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини при застосуванні ГК допоможе запобігти вищезазначеним ускладненням.

Золотим стандартом діагностики остеопорозу є двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія з визначенням мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) та Т- і Z-показників. Проте є клінічні ситуації, коли за наявності виражених дегенеративно-­дистрофічних змін на рівні поперекового відділу хребта, остеофітів та/чи сколіотичної деформації показник МЩКТ підвищується, і використання цього параметру з метою оцінки стану кісткової тканини тіл хребців має певні обмеження. Також відомо, що при застосуванні ГК ризик виникнення вертебральних деформацій є незалежним від показника МЩКТ [19].

ГК-індукована втрата кісткової тканини більшою мірою визначається в ділянках скелета, які мають трабекулярну будову, а саме в тілах хребців. При гістоморфометричних дослідженнях показано, що у пацієнтів, які застосовують ГК, виникають якісні зміни кісткової тканини, порушення її архітектоніки та потоншення трабекул [8,18 ].

Визначення показників якості трабекулярної кісткової тканини (Trabecular Bone Score — TBS) та оцінка ризику переломів тіл хребців на сучасному етапі розвитку остеології можливі за допомогою нової методики TBS iNsight, програми, яка у 2006 р. була розроблена компанією «Med-Imaps», Pessac, Франція. Пакет програмного забезпечення встановлюється на персональних комп’ютерах остеоденситометрів (GE Healthcare — Lunar и Hologic) для оцінки мікроархітектоніки трабекулярної кістки на денситометричних зображеннях поперекового відділу хребта (L_І–L_IV). Аналіз показника засновано на варіації сірих відтінків й амплітуди щільності пікселей рентгенівського зображення (http://www.med-imaps.com).

Клінічна цінність зазначеної методики, її інформативність і чутливість у визначенні ризику вертебральних переломів при постменопаузальному остеопорозі доведені багатьма зарубіжними та віт­чизняними дослідженнями. Проведено три великих мультицентрових дослідження щодо вивчення показника TBS L_І–L_IV у прогнозуванні низькоенергетичних переломів у жінок у постменопаузальний період [6, 9, 12, 15]. Так, у дослідженні B. Rabier та спів­авторів встановлено, що при комбінованій оцінці МЩКТ та показника TBS у жінок у постменопаузальний період підвищується специфічність (+16,7%, р=0,0037) і чутливість (+19,1%, р=0,0526) діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини, ніж при використанні лише МЩКТ (61,9%) [15].

Мультицентрове дослідження щодо вивчення показника TBS у хворих на РА вперше було проведено S. Urban та співавторами (2012). Показник TBS L_І–L_IV був достовірно нижчим у пацієнтів із РА та вертебральними переломами, порівняно з хворими на РА без переломів тіл хребців. Встановлено, що TBS L_І–L_IV має вищу діагностичну цінність порівняно з МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та подібно до МЩКТ шийки стегнової кістки у прогнозуванні вертебральних переломів. Метою проведеної роботи було також визначення діа­гностичної цінності TBS порівняно з МЩКТ у пацієнтів з РА та нормальними показниками МЩКТ, з остеопенією чи з остеопорозом. У пацієнтів з остеопорозом не встановлено вірогідних відмінностей щодо розподілу осіб із вертебральними переломами відповідно до показника TBS. Таким чином, TBS не дає додаткової діагностичної цінності у зазначеній категорії пацієнтів. У пацієнтів з остеопенією частка зниженого показника TBS є вірогідно вищою, що свідчить про те, що в цій субпопуляції TBS має додаткову, до МЩКТ, діагностичну цінність у визначенні ризику розвитку остеопорозу. Доведено, що низький показник TBS L_І–L_IV є предиктором виникнення вертебральних деформацій у пацієнтів з РА [7].

E. Koumakis та співавтори (2012) виявили вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS у хворих на РА при прийомі ГК >3 міс. Внутрішньокогортний аналіз показав, що показник TBS у пацієнтів з РА та вертебральними переломами був вірогідно нижчим (p=0,045) порівняно з хворими на РА та без переломів в анамнезі [11].

Результати перших досліджень в Україні, проведених на базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу під керівництвом професора В.В. Поворознюка, показали вірогідне зниження показника TBS з віком у практично здорових жінок і чоловіків. Виявлені достовірні зміни показника TBS залежно від тривалості постменопаузального періоду. Не встановлено достовірних відмінностей показника TBS залежно від наявності низькоенергетичних переломів периферичного скелета в анамнезі [2, 3].

Мета проведеної роботи — вивчення впливу віку на показник TBS (L_І–L_IV) та МЩКТ у хворих на РА жінок та оцінка впливу ГК на якість кісткової тканини у цієї когорти пацієнтів.

Матеріали та методи

Обстежено 134 хворих на РА жінок віком від 31 до 78 років (середній вік — 52,4±12,7 року; зріст — 162,6±6,4 см; маса тіла — 68,5±13,8 кг; середня тривалість захворювання — 9,1±7,6 року). У дослідження включали пацієнтів із верифікованим діагнозом РА із тривалістю захворювання >6 міс. Серопозитивний варіант перебігу РА був у 112 пацієнток, серонегативний — у 22 жінок. Як базисну терапію всі пацієнтки приймали метотрексат (від 7,5 до 20 мг/тиж, середня тривалість прийому становила 8,2±6,1 року). Протягом року обстежені пацієнти не приймали антирезорбтивних препаратів, 30 жінок (22,4% хворих) приймали препарати кальцію та вітаміну D. Ступінь активності РА встановлювали за допомогою показника DAS28. Визначали рівень порушення функціональної активності за допомогою анкети Health Assessment Question (HAQ).

Методом двохенергетичної рентгенівської денситометрії («Prodigy, GE Lunar», Мадісон, США) визначали МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта, стегнової та променевої кісток. Показник TBS поперекового відділу хребта визначали за допомогою методики TBS iNsight («Med-Imaps», Pessac, Франція). При вивченні впливу віку на структурно-функціональний стан кісткової тканини обстежених розподілили на групи за десятиріччями. Характеристику груп наведено в табл. 1.

Результати наведено у вигляді М±SD; *достовірні відмінності показників порівняно з жінками віком 30–39 років р<0,05.

За масою, тривалістю захворювання, показником порушення працездатності HAQ групи не відрізнялися. Зріст був достовірно меншим у пацієнток вікових груп 50–59 та 70–79 років, порівняно з групою 30–39 років, що, можливо, пов’язано з наявністю остеопорозу хребта та деформацій тіл хребців у цих вікових групах. Реєстрували вірогідно вищу, за показником DAS28, активність РА у групі віком 60–69 років.

З метою оцінки впливу ГК на показник TBS та МЩКТ пацієнтів розподілили на три групи: 1-шу групу становили 37 пацієнтів, які не приймали ГК; 2-гу групу — 47 пацієнток, яким призначали ГК тільки при загостренні на короткий, <6 міс, термін; 3-тю групу — 50 хворих, які системно отримували ГК у дозі ≥5 мг за преднізолоном >3 років. За віком, основними антропометричними параметрами, тривалістю захворювання, тривалістю постменопаузального періоду, рівнем активності захворювання за показником DAS28 та показником анкети HAQ групи не відрізнялися (табл. 2).

Результати наведено у вигляді М±SD; *достовірні відмінності показників порівняно з жінками 1-ї та 2-ї груп р<0,05; ПМП — постменопаузальний період; ПВХ — поперековий відділ хребта; ШСК — шийка стегнової кістки; ПК — променева кістка.

Динаміку показників якості кісткової тканини оцінювали у пацієнтів 1-ї та 3-ї груп через 1 рік за умови сталості терапії, в тому числі дози ГК (для пацієнтів 3-ї групи) та за відсутності остеотропного лікування.

Статистичний аналіз проводили за допомогою методів описової статистики, критерію Стьюдента для незв’язаних перемінних та однофакторного дисперсійного аналізу ANOVA. При аналізі використовували пакети програм «Statistica 6.0» Copyright StatSoft, Inc. 1984–2001. Динаміку показника TBS(%) обчислювали за формулою:

де Δ — різниця абсолютних показників.

Вікові особливості стану кісткової тканини у хворих на РА

У результаті проведеного дослідження встановлено, що достовірне зниження показника TBS L_І–L_IV у хворих на РА жінок починається з 50 років і становить 1,156±0,140 проти 1,318±0,155 у жінок вікової групи 30–39 років (t=3,5; p=0,001). З віком зниження цього параметру прогресує і у віці 60–69 років становить 1,153±0,137 (t=3,3; p=0,002, порівняно з групою 30–39 років), а в 70–79 років — 1,103±0,185 (t=2,9; p=0,007, порівняно з групою 30–39 років) (рис. 1).

При оцінці МЩКТ залежно від віку виявлено достовірне зниження зазначеного показника у віковій групі 50–59 років на рівні поперекового відділу хребта 0,994±0,245 г/cм проти 1,141±0,161 г/cму групі 30–39 років (t=2,1; p=0,04), шийки стегнової кістки — 0,716±0,245 г/cм проти 0,889±0,231 г/cм(t=2,4; p=0,02), променевої кістки — 0,585±0,231 г/cм проти 0,722±0,141г/cм (t=2,1; p=0,04). Спостерігали подальше зниження показника МЩКТ різних ділянок скелета у вікових групах 60–69 та 70–79 років (рис. 2).

Рис. 1. Показники якості кісткової тканини (TBS L_І–L_IV) у хворих на РА жінок залежно від віку; *достовірні відмінності показників порівняно з жінками віком 30–39 років, р<0,05

Рис. 2. Показники МЩКТ у жінок з РА залежно від віку. ПВХ — поперековий відділ хребта; ШСК — шийка стегнової кістки; ПК — променева кістка; *достовірні відмінності порівняно з групою віком 30–39 років, р<0,05

Вплив ГК на стан кісткової тканини у хворих на РА

При вивченні впливу ГК на якість кісткової тканини показано, що пацієнти 3-ї групи, які системно застосовували ГК, мали достовірно нижчі показники TBS L_І–L_IV порівняно з пацієнтами 1-ї групи (ГК не застосовували) та 2-ї груп (ГК призначали лише при загостренні коротким курсом). Проте не встановлено достовірної різниці між групами у показниках МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та стегнової кістки. МЩКТ на рівні кісток передпліччя була достовірно нижчою у пацієнтів 3-ї групи порівняно з жінками 1-ї та 2-ї груп (див. табл. 2).

При визначенні динаміки стану кісткової тканини встановлено, що через 1 рік показник TBS L_І–L_IV у пацієнтів 1-ї групи становив 1,232±0,128, тобто знизився на 1,4% а у пацієнтів 3-ї групи — 1,08±0,114 (зниження показника на 5,8%) (рис. 3). Достовірних змін МЩКТ поперекового відділу хребта у 1-й та 3-й групі не встановлено (зниження показника на 2,8 та 2,7% відповідно). Такі результати свідчать про те, що саме показник TBS L_І–L_IV, який характеризує якість кісткової тканини, більшою мірою відображає зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини, які відбуваються під впливом ГК.

Висновки

У результаті проведеного дослідження встановлено, що з віком знижуються показники TBS L_І–L_IV та МЩКТ різних відділів скелета у хворих на РА жінок. Вік однаковою мірою впливає як на якість кісткової тканини, так і на МЩКТ, і починаючи з 50 років ці показники достовірно знижуються.

Прийом ГК асоційований із порушенням якості кісткової тканини. Встановлено, що при системному застосуванні ГК достовірно знижується показник TBS L_І–L_IV, в той час як достовірних змін показників МЩКТ поперекового відділу хребта та стегнової кістки нами не виявлено. Протягом 1 року спостереження показник TBS L_І–L_IV у пацієнтів, які системно приймають ГК (3-тя група), знизився на 5,8%, в той час як у пацієнтів, які ГК не приймали (1-ша група), показник знизився на 1,4%. Отже, визначення TBS L_І–L_IV постає методикою, за допомогою якої можна оцінити вплив ГК на кісткову тканину і динаміку втрати її в результаті лікування.

Обговорення

Проведене дослідження є першим в Україні й колишніх країнах СНД, яке присвячено оцінці TBS (L_І–L_IV) у хворих на РА. Вивчено вікові зміни показника TBS L_І–L_IV. Оцінено вплив ГК на показник TBS паралельно з показником МЩКТ у різних ділянок скелета й проаналізовано динаміку TBS L_І–L_IV протягом 1 року спостереження.

Серед основних факторів ризику втрати кісткової тканини при РА виділяють вік та застосування ГК. Як показник TBS, так і показники МЩКТ поперекового відділу хребта, стегнової кістки та передпліччя достовірно знижуються з віком. Між віковими періодами 40–49 та 50–59 років спостерігається різке зменшення TBS L_І–L_IV, що, можливо, пов’язано з дефіцитом естрогенів, який наростає у зв’язку з перименопаузальним періодом у цьому віці. Надалі з віком зменшення TBS L_І–L_IV поступово прогресує.

Системне застосування ГК призводить до достовірного зниження показника TBS, а отже, згідно з даними літератури, і до підвищеного ризику виникнення вертебральних переломів. Отже, отримані нами результати свідчать про те, що для пацієнтів, які системно застосовують ГК, саме показник TBS L_І–L_IV, що відображає мікроархітектоніку кістки і зниження якого зумовлює підвищення ризику деформацій тіл хребців та інших низькоенергетичних переломів, є визначальним для оцінки стану кісткової тканини та має моніторуватися при тривалому лікуванні ГК.

Результати проведеної нами роботи зіставні з даними світової літератури щодо клінічної цінності визначення показника TBS L_І–L_IV у хворих на РА. При оцінці впливу ГК на стан кісткової тканини необхідно брати до уваги як показники МЩКТ різних відділів скелета, так і показник TBS.

Список використаної літератури

1. Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. (2000) Глюкортикоїд-індукований остеопороз. ТМК, Київ, 206 c.
2. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. (2011) Качество трабекулярной костной ткани у женщин различного возраста. Боль. Суставы. Позвоночник, 3: 29–31.
3. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. (2012) Качество трабекулярной костной ткани у женщин в зависимости от длительности постменопаузального периода. Боль. Суставы. Позвоночник, 2: 11–15.
4. Карасевська Т.А. (2010) Структурно-функціональний стан кісткової тканини в жінок різного віку, хворих на ревматоїдний артрит. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, 16 с.
5. Bousson V., Bergot C., Sutter B. et al. (2012) Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects. Osteoporos Int., 23(5): 1489–1501.
6. Boutroy S., Hans D., Sornay-Rendu E. et al. (2013) Trabecular bone score improves fracture risk prediction in non-osteoporotic women: the OFELY study. Osteoporos Int., 24(1): 77–85.
7. Urban S., Briot K., Kolta S. et аl. (2012) Identification of rheumatoid arthritis patients with vertebral fractures using bone mineral density and trabecular bone score. J. Clin. Densitom., 15(3): 260–266.
8. Chappard D., Legrand E., Basle M.F. et al. (1996) Altered trabecular architecture induced by corticosteroids: a bone histomorphometric study. J. Bone Miner. Res., 11: 676–685.
9. Hans D., Goertzen A.L., Krieg M.A. et al. (2011) Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. J. Bone Miner. Res., 26: 2762–2769.
10. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A. et al. (2000) Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum.. 43: 522–530.
11. Koumakis E., Avouac J., Toth E. et al. (2012) Bone mineral density and microarchitecture assessment by trabecular bone score at the spine in patients with rheumatoid arthritis and systemic sclerosis (http://www.medimaps.fr/upload/ECCEO_2012TBS_SSCPR.pdf).
12. Krieg M.A., Aubry-Rozier B., Hans D. et al. (2013) Effects of anti-resorptive agents on trabecular bone score (TBS) in older women. Osteoporosis International March., 24(3): 1073–1078.
13. El Maghraoui A., Rezqi A., Mounach A. et al. (2010) Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment. Rheumatology, 49: 1303–1310.
14. Orstavik R.E., Haugeberg G., Mowinckel А. et al. (2004) Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with populationbased controls. Arch. Intern. Med., 164: 420–425.
15. Rabier B., Heraud A., Grand-Lenoir C. et al. (2010) A multicentre, retrospective case-control study assessing the role of trabecular bone score (TBS) in menopausal Caucasian women with low areal bone mineral density (BMDa): analysing the odds of vertebral fracture. Bone, 46: 176–181.
16. Roux C. (2011) Osteoporosis in inflammatory joint diseases. Osteoporos Int., 22: 421–433.
17. Sinigaglia L., Nervetti A., Mela Q. et al. (2000) A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis. J. Rheumatol., 27: 2582–2589.
18. Tatsuno I., Sugiyama T., Suzuki S. et al. (2009) Age Dependence of Early Symptomatic Vertebral Fracture with High-Dose Glucocorticoid Treatment for Collagen Vascular Diseases. J. Clin. Endocrinol. Metab., 94(5): 1671–1677.
19. Weinstein R.S. (2007) Is long-term glucocorticoid therapy associated with a high prevalence of asymptomatic vertebral fractures? Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab., 3(2): 86–87.

Адреса для листування:
Поворознюк Владислав Володимирович
04114, Київ, вул. Вишгородська, 67
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова
НАМН України»
E-mail: ig@geront.kiev.ua

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *