Проблема судинних захворювань дуже актуальна. Останніми роками прогресивно зростає захворюваність на васкуліт (ангіїт) шкіри. У дерматології вони визначені у групу «ангіїти шкіри» (Иванов О.Л. (ред.), 2002). Значна частка хворих із цією патологією лікуються у ревматологів. Так, у них лікуються пацієнти зі шкірним лейкоцитокластичним васкулітом, тобто поліморфним дермальним ангіїтом (за класифікацією О.Л. Іванова (2002)), гіподермальними — різними формами вузликового ангіїту (гострою, хронічною, мігруючою, хронічним вузликово-­виразковим ангіїтом). У дерматології ці варіанти васкулітів мають велику кількість синонімів у вигляді хвороб і синдромів (Афонин С.Л., Романенко Н.М., 2006). Ревматологи не лікують такий різновид дермального ангіїту, як хронічну пігментну пурпуру, що становить собою капілярит, має 4 типи (петехіальний, телеангіектатичний, ліхеноїдний, екзематоїдний) та дуже рідко супроводжується системними проявами. Цю патологію вони знають недостатньо і консультують хворих у дерматологів, чиєю компетенцією вони є.

У клінічній практиці з дермальних ангіїтів найчастіше (у 37,9%) (Насонов Е.Л. и соавт., 1999) виявляють поліморфний дермальний ангіїт, тобто лейкоцитокластичний, який відзначається морфологічним різноманіттям, має гострий і хронічний рецидивний перебіг (Насонов Е.В. и соавт., 1999; Романенко Н.М., Адонин С.Л., 2006). Провокуючим фактором його розвитку є ангіна, грип, гострі респіраторні захворювання (ГРЗ), переохолодження, застосування лікарських засобів, харчова непереносимість, нервове і фізичне перенавантаження. Виділяють 7 типів захворювання (Насонов Е.Л. и соавт., 1999; Иванов О.Л. (ред.), 2002; Кулага В.В. и соавт., 2006а) залежно від характеру основних проявів, але ці типи часто важко розрізняти, оскільки різні елементи комбінуються (табл. 1).

Слід підкреслити, що патогістологічна структура всіх попередніх типів є подібною, відповідає лейкоцитокластичному васкуліту. Вона залежить не від клінічної форми, а від стадії та характеру перебігу (Шапошников О.К. и соавт., 1986).

У класифікацію О.Л. Іванова (2002) ангіїтів (васкулітів) шкіри входить пурпура пігментна хронічна, яка є хронічним дермальним капіляритом. Характерні особливості різноманітних типів хронічної пігментної пурпури наведено в табл. 2. При дермальному капіляриті уражуються сосочкові капіляри. Нами вже відзначено, що нерідко пацієнтів із цим захворюванням направляють до ревматологів, що потребує знання ними цієї патології, хоча вона є компетенцією дерматологів.

У групі дермо-гіподермальних ангіїтів виділяють ліведо-ангіїт (Иванов О.Л. (ред.), 2002). Він нерідко трапляється в лікарській практиці і спостерігається у жінок. Характеризується синюшними плямами з плямистою сіткою на гомілках і стопах, значно рідше — на передпліччях, кистях, обличчі, тулубі. На ногах можуть виникати дрібні крововиливи, нерідко — виразки. Часто на тлі синюшно-багряних плям формуються вузлові ущільнення, які некротизують із появою виразок, що довго не заживають. У цих ділянках відзначається сильний пульсуючий біль. Після загоєння глибоких виразок залишаються бліді рубці, навколо яких — зона гіперпігментації. Ліведо-ангіїт у ділянці гомілки нерідко помилково приймають за бешиху, лімфостаз, порушення венозного кровотоку. Виникнення і загострення хвороби провокує переохолодження, ГРЗ, ангіна, гінекологічні операції, вагітність. Появі клініки може передувати тривалий субфебрилітет. В аналізах відзначають підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), зниження показників еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, гіпергамма-глобулінемію. Патогістологічно виявляється картина дермального і гіподермального васкуліту.

Гіподермальні ангіїти (васкуліти) — це група запальних уражень суглобів підшкірно-жирової клітковини (Иванов О.Л. (ред.), 1997; 2002; Кулага В.В. и соавт., 2006а) (табл. 3). При їх характеристиці в зарубіжній літературі використовують термін «вузликовий васкуліт», «нодулярний васкуліт», «підгострий гіподерміт». У країнах СНД за традицією використовують не зовсім коректний термін «вузликова еритема», «мігруюча вузликова еритема».

Ревматологу слід врахувати, що при нодозному артеріїті вузли можуть виникати на будь-якій ділянці шкірного покриву. Хворі виявляють у себе вузли, пальпуючи болючі місця. Вузли болючі, щільні, округлі, величиною від горошини до лісового горіха, шкіра над вузлами не змінена. Вони добре визначаються пальпаторно на гомілках, стегнах, плечах, на тулубі (рідше). У хворих виявляють також деякі системні прояви: загальну слабкість, підвищення температури тіла, артралгію. У холодний період року процес рецидивує.

Складність диференціації шкірних і системних васкулітів, яка нерідко має місце, полягає в тому, що судини шкіри залучаються при будь-якій формі васкуліту (Насонов Е.Л. и соавт., 1999). Найчастіше шкірні зміни спостерігаються при геморагічному васкуліті (у 100% випадків) (Arroyo R.A., 1999), часто — при вузликовому періартеріїті, гранулематозі Вегенера, синд­ромі Черджа — Стросс та ін. При цьому у хворих на системний васкуліт розвиваються як дермальні ураження, так і дермо-гіподермальні (Фаучи Э., 2005). Найчастіше трапляються геморагічний і некротично-виразковий типи поліморфного дермального васкуліту, нодозний васкуліт, ліведо-ангіїт (табл. 4).

З іншої боку, потрібно враховувати, що при шкірному васкуліті нерідко відзначають ознаки ураження інших органів судинним запальним процесом. Але перебіг ураження субклінічний, латентний і виявляється лише при поглибленому лабораторному дослідженні. До системних проявів відносять (Иванов О.Л. (ред.), 1997; Насонов Е.Л. и соавт., 1999; Иванов О.Л. (ред.), 2002; Кулага В.В. и соавт., 2006а; б) субфебрилітет, артралгію, міалгію, головний біль, шлунково-кишкові розлади, полінейропатію, сечовий і легеневий синдроми, ретинопатію тощо. Але загалом переважає судинна патологія шкіри. О.Л. Іванов (2002) відзначає асоціацію абдомінальних симптомів із геморагічним типом дермального васкуліту, полінейропатії — з ліведо-ангіїтом. Таким чином, шкірний васкуліт нерідко має ознаки системного, а системний васкуліт проявляється залученням у патологічний процес шкіри. Іншими словами, у хворих із системним васкулітом часто наявний шкірний синдром, суттю якого є шкірний васкуліт. Вирішальне значення в діагностиці шкірного васкуліту має патогістологічне дослідження, результати якого залежать від клінічної форми, стадії і перебігу васкуліту. Важливим моментом при морфологічному дослідженні є виявлення ізольованого запалення судинної стінки. При шкірному васкуліті можливе виявлення в крові нормохромної анемії, лейкоцитозу, лімфоцитозу, еозинофілії, підвищення ШОЕ, в сечі — білка, еритроцитів, рідко — циліндрів (Насонов Е.Л. и соавт., 1999). Частоту розвитку шкірного синдрому у хворих із системним васкулітом наведено в табл. 5.

Таким чином, у ревматологічній практиці найчастіше трапляється лейкоцитокластичний (тобто поліморфний дермальний васкуліт). При цьому найгірший прогноз спостерігається при його некротично-виразковому типі (так званій блискавичній пурпурі). При встановленні діагнозу потрібно виключити системний васкуліт зі шкірними проявами. Так, у пацієнтів із гранулематозом Вегенера, мікроскопічним поліангіїтом, синдромом Черджа — Стросс, хворобою Кавасакі, Бехчета, есенціальним кріоглобулінемічним васкулітом у різних ділянках нерідко діа­гностують лейкоцитокластичний васкуліт шкіри. З іншого боку, шкірний лейкоцитокластичний васкуліт у ряду хворих трансформується в системний васкуліт дрібних судин.

Запорукою успішної діагностики шкірних васкулітів є знання клініки, своєчасне проведення морфологічного дослідження біоптатів, тісна співпраця з лікарями-дерматологами.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ Літератури

• Афонин С.Л., Романенко Н.М. (2006) Диагностика васкулитов кожи. В кн.: Кулага В.В., Романенко Н.М., Афонин С.Л., Кулага С.М. Аллергические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для врачей. Элтон-2, Луганск, с. 143.
• Иванов О.Л. (ред). (1997) Кожные и венерические болезни: справочник. Москва, Медицина, 815 с.
• Иванов О.Л. (ред.) (2002) Кожные и венерические болезни: учебник. Москва, Шико, с. 234.
• Кулага В.В., Романенко Н.М., Афонин С.Л. и др. (2006) Аллергические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для врачей. Элтон-2, Луганск, 168 с.
• Кулага В.В., Романенко Н.М., Афонин С.Л. (2006) Аллергические узловатые васкулиты. В кн.: Кулага В.В., Романенко Н.М., Афонин С.Л., Кулага С.М. Аллергические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для врачей. Элтон-2, Луганск, с. 91.
• Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. (1999) Васкулиты и васкулопатии. Верхняя Волга, Ярославль, 616 с.
• Романенко Н.М., Адонин С.Л. (2006) Хронические капилляриты кожи. В кн.: Кулага В.В., Романенко Н.М., Афонин С.Л., Кулага С.М. Аллергические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для врачей. Элтон-2, Луганск, с. 59.
• Шапошников О.К., Домасаева Т.В., Анатолий С.А. и др. (1986) Вестник дерматологии. 6: 4–8.
• Фаучи Э. (2005) Васкулиты. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбаха и др. (ред.): В 7 т. Пер. с англ. Практика — Мак-Гроу, Москва. Т. 5, 491 с.
• Arroyo R.A. (1999) Васкулиты мелких сосудов, в том числе пурпура Шенлейна — Геноха и уртикарный васкулит. Секреты ревматологии. Пер. с англ. Бином, Москва, Невский диалект, Санкт-Петербург, 280 с.

Адреса для листування:
Казимирко Віталій Казимирович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *