Роль витамина D и его активных метаболитов в профилактике падений у пациентов с остеопорозом
Одним из ключевых современных трендов, во многом определяющих направление приложения усилий и фокусирования внимания в обществе в целом и в медицине в частности, является глобальное старение населения, в связи с чем на первый план выходит лечение заболеваний и синдромов, характерных для лиц пожилого и старческого возраста. Известно, что для людей пожилого возраста характерна высокая заболеваемость хроническими патологиями. Наиболее часто среди лиц пожилого возраста отмечают сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также патологию опорно-двигательного аппарата, среди которых ключевую роль в развитии инвалидности и уменьшении продолжительности жизни у лиц пожилого возраста играет остеопороз.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, остеопороз — это прогрессирующее, системное заболевание костной ткани, характеризующееся потерей костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, с соответствующим повышением хрупкости костей и подверженности костным переломам [1].
Следует отметить, что важную роль в развитии остеопороза у людей пожилого возраста играет снижение уровня витамина D (25(OH)D) в крови, что ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза, ассоциированного с остеокластогенезом и повышением интенсивности костной резорбции, превышающей остеогенез, опосредованный остеобластами [2–5].
Остеопороз развивается в возрасте 60–70 лет, и >80% всех случаев заболевания диагностируют у женщин [6]. Остеопороз отмечается у ≈⅓ женщин в возрасте 60–70 лет и у ⅔ женщин в возрасте ≥80 лет [7]. Так, согласно оценкам ученых, у ≈10 млн американцев диагностирован остеопороз, при этом в год отмечается 1,5–2 млн остеопорозассоциированных переломов [8]. При этом частота остеопорозассоциированных переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется в пределах 25–60%, в возрасте 90 лет 33% женщин и 17% мужчин переносят остеопоротические переломы бедра [9]. Остеопорозассоциированные переломы отмечаются у каждого восьмого мужчины в возрасте >50 лет в течение жизни [10]. Переломы бедра — причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 14–36% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение 1 года.
Особенностью остеопороза является прогрессирующее уменьшение массы кости в единице объема и нарушение микроархитектоники костной ткани, при этом отмечается крайне слабо выраженная клиническая симптоматика, что обусловливает позднее обращение пациента за медицинской помощью и недостаточное внимание со стороны медицинских работников [6].
Результатом прогрессирования остеопороза является повышение хрупкости костей, и их переломы нередко являются основой для установления диагноза заболевания и начала терапии. В этом контексте привлекает внимание тот факт, что одним из наиболее распространенных гериатрических синдромов является синдром частых падений, последствиями которых нередко становятся переломы [11].
Повышение вероятности падений в пожилом возрасте и их последствия
Синдром частых падений отмечают у 30% лиц в возрасте >65 лет и у 40% лиц — в возрасте ≥80 лет [12–16]. Падения являются ведущей причиной травматизации и удерживают 6-ю позицию в смертности среди лиц пожилого и старческого возраста [12]. Так, ≈24% пациентов с переломом шейки бедра в возрасте ≥ 50 лет умирают в течение 1 года после получения травмы, и 20% тех, кто до перелома находился на амбулаторном лечении, потребовался длительный уход [17]. Согласно результатам недавнего исследования, проведенного в США, 5-летний риск смертности после перелома шейки бедра составил 38% среди лиц в возрасте 65–74 лет, 49% — для лиц в возрасте 75–84 лет и 64% — для лиц в возрасте ≥85 лет [18]. При этом риск смерти после перелома шейки бедра значительно усиливается при наличии таких сопутствующих патологий, как инсульт, сахарный диабет и деменция.
Следует отметить, что повышение частоты переломов начинается в пожилом возрасте, у женщин в возрасте 55 лет–64 года и у мужчин в возрасте 65 лет–74 года. При этом одними из наиболее частых травм являются переломы тел позвонков, а также периферические переломы (проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья и пр.). Частота таких переломов повышается с возрастом, наряду с этим у женщин переломы отмечают в >2 раза чаще [6].
Причины повышения частоты падений в пожилом возрасте
Среди ключевых факторов, повышающих риск падений, можно выделить следующие: пожилой возраст, анамнез предшествующих падений, функциональные нарушения, неспособность к самостоятельной ходьбе, когнитивные нарушения или деменция, нарушение двигательных функций или низкий уровень физической активности, нарушение координации [19–22].
Говоря о причинах повышения частоты падений и, соответственно, переломов у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо учитывать, что для них с возрастом характерно уменьшение общей мышечной массы (саркопения), мышечная слабость, снижение остроты и сужение полей зрения, а также нарушение адекватного функционирования вестибулярного аппарата. Так, у >50% пациентов с остеопорозом диагностирована саркопения, ≈25% из них страдают постуральной гипотензией, а у подавляющего большинства ослаблено зрение. Также значительную роль в повышении частоты падений с возрастом играют нарушения функции опорно-двигательного аппарата, в том числе изменение походки, которое отмечается у 50% людей пожилого и у 100% — старческого возраста. В развитии указанных нарушений ведущую роль играют саркопения, боль в суставах и уменьшение их подвижности. Таким образом, причиной падений лиц пожилого и старческого возраста могут быть такие внутренние причины, как возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела (в том числе вестибулярного аппарата), синдром слабости, ряд заболеваний — неврологических и соматических, применение некоторых лекарственных средств. Но также не следует забывать и о внешних причинах, хотя всего лишь 14–15% падений у лиц пожилого возраста обусловлены исключительно ими. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами, при этом риск падений выше у пациентов, находившихся длительное время на постельном режиме [6].
Согласно результатам исследований, основным фактором риска падений лиц в пожилом возрасте является мышечная слабость [23]. Снижение мышечной силы и развитие стойкой мышечной слабости у людей старшего возраста ассоциируется с дефицитом витамина D [24].
Нарушения функционирования систем, поддерживающих равновесие тела, могут быть связаны с повреждением работы двух из трех путей, по которым поступает сенсорная информация — по проприоцептивным, зрительным и вестибулярным путям. В этом случае одна нормально функционирующая система не может справиться с увеличившейся нагрузкой по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений. Среди причин падений у лиц пожилого возраста значительное место занимают различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чихание, резкое изменение положения тела (вставание). Кроме того, с повышением риска падений у пациентов с остеопорозом в пожилом возрасте может быть связано назначение одновременно нескольких лекарственных средств (полифармация или полипрагмазия), например снотворных препаратов, антидепрессантов, антигипертензивных, что может повышать риск падений на >40%, что особенно важно с учетом распространенности данного явления среди лиц пожилого возраста. Вероятность возникновения падений возрастает с увеличением числа факторов риска: у лиц без факторов падения отмечаются в 8% случаев, а у лиц, имеющих ≥4 фактора риска — в 78% [6].
Профилактика падений
Снижение частоты падений у людей старшего возраста может способствовать улучшению их качества жизни, уменьшению количества случаев костных переломов и других травм, а также снижению затрат на медицинскую помощь в учреждениях стационарного звена. Данные 60 клинических исследований по изучению эффективности превентивных подходов, направленных на факторы риска, продемонстрировали снижение относительного риска падений на ≈30%.
Согласно данным последних исследований, применение витамина D и препаратов кальция может стать многообещающей стратегией, направленной одновременно на повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), на увеличение мышечной силы и снижение риска падений [25].
В этом же ключе звучат рекомендации Американского гериатрического общества, приведенные в Консенсусе по предупреждению падений у лиц пожилого возраста, опубликованном в декабре 2013 г. в «Journal of the American Geriatrics Society», в котором указывается, что пациентам в пожилом возрасте с целью снижения риска падений и переломов необходимо употреблять достаточное количество витамина D из всех доступных источников. Правильно подобранные продукты питания, солнечные лучи и витаминные добавки могут совокупно обеспечить концентрации витамина D в крови на уровне ≈30 нг/мл (≈75 нмоль/л), что, согласно результатам исследований, является достаточным для предупреждения травм, связанных с падениями. Данный документ разработан для врачей первичного уровня медицинской помощи с целью имплементации в клиническую практику тактики обеспечения достаточным количеством витамина D лиц пожилого возраста из всех доступных источников.
Результаты исследований, в ходе которых удалось достичь у участников среднего уровня витамина D в сыворотке крови >30 нг/мл, продемонстрировали значительное снижение частоты падений и связанных с ними костных переломов. Снижение показателя переломов в исследованиях обусловлено, преимущественно, снижением частоты падений. В то же время уровень витамина D в сыворотке крови <30 нг/мл (<75 нмоль/л) ассоциировался с нарушениями, связанными с поддержанием равновесия тела, функции нижних конечностей, высокой частотой падений, низкой МПКТ и мышечной слабостью.
Витамин D способствует укреплению здоровья костей, поддерживая физиологический уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и стимулируя активность остеобластов, а также стимулируя процессы минерализации костной ткани, таким образом снижая риск падений и переломов [5, 26].
Согласно данным «Women’s Health Initiative» [27], риск перелома бедра обратно пропорционально зависит от уровня 25(OH)D в сыворотке крови [2]. Так, отмечается, что у пациентов с уровнем 25(OH)D >30 нг/мл — более низкий риск переломов.
Возможности витамина D в профилактике падений
Витамин D3 (колекальциферол) в последние годы принято рассматривать как стероидный биологически неактивный прегормон, превращающийся в организме в активный метаболит — D-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций.
В организме витамин D3 образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3) — 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения. Витамин D3, поступающий в небольших количествах с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза, в результате двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках превращается в активную гормональную форму — 1α,25-дигидроксивитамин D3 (D-гормон, кальцитриол или 1α,25(ОН)2D3).
D-гормон вместе с ПТГ и кальцитонином ответственны за поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счет как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени. Кроме того, 1α,25(ОН)2D3 также участвует в регуляции функционирования ряда систем организма, таких как иммунная и кроветворная, задействован в процессы роста и дифференцировки клеток и пр.
Действие 1α,25(ОН)2D3 опосредовано связыванием со специфическими рецепторами, получившими название витамин D-рецепторов (РВD). Эти рецепторы экспрессируются по меньшей мере в 35 органах и тканях организма, в кишечнике, почках, костях, мозгу, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной, паращитовидных и предстательной железах, органах выделительной и репродуктивной систем и др.
D-гормон, наряду с участием в поддержании кальциевого гомеостаза, задействован в процессах развития скелета, костного ремоделирования, оказывает влияние на функции скелетных мышц, в которых также имеются специфические РВD. При этом следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте в мышечной ткани наблюдается снижение уровня РВD.
D-гормон задействован в сохранении гомеостаза кальция в клетках скелетных мышц как за счет классического геномного действия посредством контроля экспрессии генов, так и при участии негеномного механизма, включающего прямые мембранные эффекты гормона, задействующие различные сигнальные системы. D-гормон быстро изменяет гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц путем активации сигнального каскада, который способствует высвобождению Са из депо и входу из межклеточного пространства в клетку через потенциалзависимые L-каналы и депо-оперируемые Са-каналы. Еще одним характерным для D-гормона биологическим эффектом является участие в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток, в том числе клеток скелетных мышц. Таким образом, D-гормон играет важную роль как в дифференцировании и пролиферации клеток скелетных мышц, так и в реализации Са-зависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения [6].
О широком распространении D-дефицита у людей пожилого возраста свидетельствуют, в частности, результаты исследования 824 лиц в возрасте ≥70 лет, проведенного в 11 странах Западной Европы: у 36% мужчин и у 47% женщин в зимнее время года концентрация 25(ОН)D3 в сыворотке крови составляла <30 нмол/л. Важно отметить и то, что количество РВD с возрастом резко снижается [28], что обусловливает повышение резистентности к D-гормону с возрастом. При этом не выявлено сильной корреляционной связи между экспрессией РВD и уровнями 25(ОН)D и 1α,25(ОН)2D3 в сыворотке крови. В то же время мультивариантный анализ результатов исследования позволил авторам сделать вывод о том, что пожилой возраст является важным прогнозирующим фактором корреляции между снижением уровня РВD и уровнем 25(ОН)D3.
Дефицит D-гормона, который играет важную роль в патогенезе различных типов остеопороза, может быть обусловлен D-гиповитаминозом или D-витаминной недостаточностью.
D-гиповитаминоз обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 — природной прогормональной формы, из которой образуются биологически активные метаболиты, в частности 1α,25(ОН)2D3. D-гиповитаминоз связывают с недостаточным пребыванием на солнце и поступлением витамина D с пищей. Показано, что у людей в возрасте ≥65 лет наблюдается 4-кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25(ОН)D является субстратом для фермента 1α-гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя <30 нг/мл нарушает образование необходимых количеств 1α,25(ОН)2D3 [29]. Другой тип дефицита D-гормона характеризуется развитием резистентности к гормону, что связано со снижением уровня РВD в тканях-мишенях с возрастом. Оба варианта дефицита D-гормона являются ведущими звеньями патогенеза различных форм остеопороза. Так, дефицит D-гормона обусловлен снижением синтеза в коже провитамина 25(ОН)D, недостаточной инсоляцией и двигательной активностью, снижением активности 1α-гидроксилазы, что приводит к уменьшению синтеза D-гормона в почках и костях, кроме того, для лиц пожилого возраста характерно уменьшение в органах-мишенях количества РВD и их сродства к лиганду [24].
Дефицит D-гормона ведет к снижению абсорбции Са в кишечнике и повышению его вымывания из костей для поддержания стабильности концентрации в плазме крови, что реализуется за счет развития вторичного гиперпаратиреоза, усиления синтеза ПТГ и обусловленной этим активации процесса резорбции и развития остеопороза. Кроме того, дефицит D-гормона ведет к ограничению синтеза белков матрикса кости из-за снижения образования, дифференцировки и активности остеобластов, что оказывает неблагоприятное влияние на массу и качество кости. Необходимо отметить и то, что нарушение нормального функционирования нервно-мышечного аппарата может быть обусловлено снижением уровня D-гормона, поскольку проведение нервных импульсов с двигательных нервов на поперечно-полосатые мышци и сократимость последних являются Са-зависимыми процессами.
Также процессы всасывания кальция, нормальная МПКТ и необходимый уровень физической активности требуют адекватного уровня витамина D в крови. Низкий уровень витамина D в сыворотке крови ассоциируется с мышечной слабостью, повышенной хрупкостью костной ткани, а также падениями и переломами [30].
Роль витамина D в регуляции функций скелетных мышц
Витамин D оказывает широкий спектр эффектов в отношении мышечной ткани. В частности активная форма витамина — 1α,25(ОН)2D3 может продуцироваться локально клетками мышечной ткани, поскольку на экспериментальной модели регенерирующих клеток скелетных мышц мышей было продемонстрировано наличие биоактивности фермента CYP 27B1 — 25-гидроксивитамин D-1α-гидроксилазы, обычно определяемой в клетках почек и ответственной за синтез 1α,25(ОН)2D3 [31]. Вероятно, 1α,25(ОН)2D3 модулирует мышечные функции посредством взаимодействия с РВD, экспрессируемыми на поверхности клеток скелетных мышц, посредством регуляции генной транскрипции и стимуляции синтеза белка de novo [30]. Также 1α,25(ОН)2D3 может быть задействован в регуляции кальциевого обмена на клеточном уровне путем задействования более быстрых негеномных механизмов сигнализации с участием РВD, саркоплазматического ретикулума и Са-зависимых процессов в мышечных клетках [32].
Дефицит витамина D связан с развитием диффузной мышечной боли, мышечной слабости, которые в основном отмечают в проксимальной группе мышц, а также со снижением скорости выполнения движений. Данная симптоматика обусловлена развитием мышечной атрофии, в основном мышечных волокон ІІ типа. Проксимальный вариант мышечной слабости при тяжелом дефиците витамина D может быть также обусловлен развитием вторичного гиперпаратиреоза и, соответственно, гипофосфатемией [30].
Показано наличие позитивной взаимосвязи между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и функционированием нижних конечностей, силой проксимальной группы мышц и способностью выполнять физические действия. Мышечная сила, постуральное и динамическое равновесие повышались при употреблении пищевых добавок, содержащих витамин D. Кроме того, их использование было связано со снижением риска падений, что показано в ходе рандомизированного контролируемого клинического исследования.
Витамин D и кардиоваскулярный риск
Большинство эпидемиологических и проспективных исследований также, как и результаты метаанализа, свидетельствуют о наличии обратной связи между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и кардиоваскулярным риском. В частности результаты проспективного исследования, в котором участвовали >40 тыс. пациентов, свидетельствует о том, что при уровне 25(ОН)D <15 нг/мл значительно повышается риск развития гипертензии, инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с 25(ОН)D >30 нг/мл [33].
Рецепторы к витамину D присутствуют в эндотелиальных клетках, клетках гладких мышц и кардиомиоцитах и могут быть задействованы в активации процессов, предупреждающих развитие атеросклероза путем ингибирования поглощения холестерина макрофагами, снижения активности пролиферации мышечных клеток гладких мышц сосудов, снижения экспрессии молекул адгезии в эндотелиальных клетках [34] и путем ингибирования высвобождения цитокинов из лимфоцитов [35]. Несколько метаанализов показывают наличие обратной связи между уровнем витамина D и развитием гипертонии [36]. Результаты исследования свидетельствуют, что наличие антигипертензивного эффекта связано с повышением уровня 25(OH)D при приеме диетических добавок, содержащих витамин D [37–39], или воздействием ультрафиолетового облучения [40]. Вероятно, механизм данного воздействия основывается на способности витамина D опосредовано приводить к снижению уровней ПТГ, повышенные уровни которого могут приводить к развитию аритмии, гипертрофии миокарда и гипертензии [41, 42]. При этом, как известно, важное место среди причин падений у людей пожилого возраста значительное место занимают и различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). В частности, быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмии [6]. Профилактика дефицита витамина D также открывает возможности по снижению риска падений путем влияния и на механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, дефицит витамина D вносит вклад в нарушение двигательной активности у пациентов пожилого возраста, что способствует повышению риска падений, с которыми связано большинство случаев переломов при остеопорозе.
Нативный витамин D и его активные метаболиты в профилактике падений
Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, выполненные с разной глубиной и при участии существенно различающихся по численности групп людей пожилого возраста, окончательной ясности в отношении медикаментозной профилактики и лечения мышечных нарушений, обусловленных дефицитом витамина D, пока не имеется. В одних случаях получены положительные результаты при применении препаратов нативного витамина D, проявляющиеся в уменьшении количества случаев падений и связанных с этим переломов. Известны и наблюдения о том, что применение препаратов нативного витамина D не сопровождается достоверным влиянием на состояние мышечной системы и не предупреждает падения у лиц пожилого возраста [43].
Согласно результатам двойного слепого рандомизированного клинического исследования, в котором принимали участие 122 пациентки пожилого возраста, в группе применявших колекальциферола в дозе 800 МЕ + 1200 мг кальция в сутки в течение 12 нед отмечалось повышение средних значений 25(ОН)D в сыворотке крови на 71%, тогда как концентрация 1,25(ОН)2D3 повысилась лишь на 8% [44]. Полученные данные указывают на необходимость применения у лиц пожилого возраста с целью профилактики падений препаратов активного метаболита витамина D, которые, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждаются в биотрансформации в почках для образования биологически активной формы витамина — D-гормона [6].
При этом убедительные данные о положительном влиянии активного метаболита витамина D-альфакальцидола на состояние произвольных мышц и частоту падений получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов обоего пола (возраст ≥65 лет), проведенном в Швейцарии. Показано, что применение препарата в дозе 1 мкг/сут в течение 36 нед сопровождалось существенным снижением частоты падений в сравнении с группой плацебо (отношение шансов 0,69; 95% доверительный интервал 0,412–1,16). При этом не только заметно снижалась частота падений, но и уменьшалось количество пациентов, у которых они наблюдались до начала исследования [45]. В обсервационном проспективном многоцентровом исследовании в когорте пациентов с повышенным риском падений (средний возраст участников — 75,9 года) применение альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут в течение 6 мес продемонстрировало значительное улучшение мышечной моторики и поддержания равновесия тела при выполнении трех стандартных тестов уже через 3 мес приема препарата с прогрессирующим улучшением результатов после 6 мес приема. Кроме того, через 6 мес применения альфакальцидола количество пациентов с анамнезом предшествующих падений уменьшилось на 48,1%, абсолютное количество зарегистрированных случаев падений уменьшилось на 51,3% [46].
Также результаты недавнего ретроспективного когортного анализа данных пациентов с остеопорозом, призванного оценить эффективность применения альфакальцидола, свидетельствуют, что его применение позволяет увеличить мышечную массу у пациентов с исходно сниженным указанным показателем [47].
Данные многочисленных клинических исследований подтверждены на практике благодаря более чем 20-летнему успешному опыту применения альфакальцидола (Альфа Д3-Тева, «ТЕВА Фармацевтикал Индастриз Лтд.», Израиль) украинскими врачами для лечения пациентов с остеопорозом всех типов и форм и с некоторыми другими кальцийзависимыми заболеваниями.
Выводы
Рост заболеваемости остеопорозом ставит перед медицинской общественностью вопрос о разработке оптимальной стратегии лечения данного заболевания, включающего предупреждение одного из определяющих качество жизни аспектов — переломов, вызванных падениями. Подробное изучение данной проблемы показывает, что даже слабовыраженный дефицит витамина D сопровождается негативными последствиями для костной и кардиоваскулярной систем, а также для скелетных мышц, что значительно повышает вероятность падений. Наряду с этим следует принимать во внимание тот факт, что у людей пожилого возраста дефицит витамина D отмечается как на уровне недостатка витамина D, так и посредством уменьшения количества РВD и, соответственно, рецепции 1,25(ОН)2D3, что свидетельствует о необходимости профилактики переломов путем применения препаратов активных метаболитов витамина D, в частности альфакальцидола (Альфа Д3-Тева).
Список использованной литературы
1. Dotchin C., Shanshal Y. (2010) Medical care of osteoporotic pelvic bone fracture: the United Kingdom experience. Clin. Geriatr. Med., 18(9): 52–56.
2. Adams J.S., Hewison M. (2010) Update in vitamin D. J. Clin. Endocrinol. Metab., 95: 471–478.
3. Holick M.F. (2009) Vitamin D and health: Evolution, biologic functions, and recommended dietary intakes for vitamin D. Clin. Rev. Bone Miner. Metab., 7: 2–19.
4. Holick M.F. (2004) Vitamin D: Importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporos. Am. J. Clin. Nutr., 79: 362–371.
5. Holick M.F. (2007) Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis. Drugs Aging., 24: 1017–1029.
6. Шварц Г.Я. (2008) Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы. РМЖ (Русский медицинский журнал), 16(10): 1–10.
7. Holick M.F. (2007) Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med., 357: 266–281.
8. Becker D., Kilgore M., Morrisey M. (2010) The societal burden of osteoporosis. Curr. Rheumatol. Rep.,12: 186–191.
9. Насонов Е.Л. (2001) Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. Consilium medicum, 9: 416–420.
10. Khosla S., Amin S., Orwoll E. (2008) Osteoporosis in Men. Endocr. Rev., 29: 441–464.
11. Inouye S.K., Studenski S., Tinetti M.E. et al. (2007) Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J. Am. Geriatr. Soc., 55(5): 780–791.
12. Tinetti M.E., Baker D.I., McAvay G. et al. (1994) A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N. Engl. J. Med., 331(13): 821–827.
13. Tinetti M.E., Speechley M., Ginter S.F. (1988) Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med., 319(26): 1701–1707.
14. Alexander N.B. (1996) Gait disorders in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 44: 434–451.
15. Tinetti M.E. (2003) Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N. Engl. J. Med., 348: 42–49.
16. Dargent-Molina P., Flavier F., Grandjean H. et al. (1996) Fall-related factors and risk of hip fracture: The EPIDOS prospective study. Lancet, 348: 145–149.
17. National Osteoporosis Foundation (NOF) (2010) Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC.
18. Curtis J.R., Arora T., Matthews R.S. et al. (2010) Is withholding osteoporosis medication after fracture sometimes rational? A comparison of the risk for second fracture versus death. J. Am. Med. Dir. Assoc., 11: 584–591.
19. van Doorn C., Gruber-Baldini A.L., Zimmerman S. et al. (2003) Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. J. Am. Geriatr. Soc., 51(9): 1213–1218.
20. Kallin K., Gustafson Y., Sandman P.O. et al. (2005) Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings: a population-based study. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 13(6): 501–509.
21. Kose N., Cuvalci S., Ekici G. et al. (2005) The risk factors of fall and their correlation with balance, depression, cognitive impairment and mobility skills in elderly nursing home residents. Saudi Med. J., 26(6): 978–981.
22. Murray K.J., Hill K., Phillips B. et al. (2005) A pilot study of falls risk and vestibular dysfunction in older fallers presenting to hospital emergency departments. Disabil Rehabil., 27(9): 499–506.
23. Stenhagen M., Ekström H., Nordell E. et al. (2013) Falls in the general elderly population: a 3-
and 6-year prospective study of risk factors using data from the longitudinal population study ‘Good ageing in Skane’. BMC Geriatr., 13: 81.
24. Venning G. (2005) Recent developments in vitamin D deficiency and muscle weakness among elderly people. BMJ, 330(7490): 524–526.
25. Bischoff-Ferrari H.A., Conzelmann M., Dick W. et al. (2003) Effect of vitamin D on muscle strength and relevance in regard to osteoporosis prevention. Z. Rheumatol., 62(6): 518–521.
26. Dawson-Hughes B., Heaney R.P., Holick M.F. et al. (2005) Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos. Int., 16: 713–716.
27. Cauley J.A., LaCroix A.Z., Wu L. et al. (2008) Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and risk for hip fractures. Ann. Int. Med., 149: 242–250.
28. van der Wielen R.P., De Groot L.C.P.G.M., van Staveren W.A. et al. (1995). Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. The Lancet, 346(8969): 207–210.
29. Ooms M.E., Lips P., Roos J.C. et al. (1995) Vitamin D status and sex hormone binding globulin: determinants of bone turnover and bone mineral density in elderly women. J. Bone Miner. Res., 10(8): 1177–1184.
30. Wacker M., Holick M.F. (2013) Vitamin D — effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients, 5(1): 111–148.
31. Srikuea R., Zhang X., Park-Sarge O.-K. et al. (2012) VDR and CYP27B1 are expressed in C2C12 cells and regenerating skeletal muscle: Potential role in suppression of myoblast proliferation. Am. J. Physiol. Cell Physiol., 303: 396–405.
32. Ceglia L., Harris S.S. (2013) Vitamin D and its role in skeletal muscle. Calcif. Tissue Int. 92(2): 151–162.
33. Anderson J.L., May H.T., Horne B.D. et al. (2010) Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am. J. Cardiol., 106: 963–968.
34. Reid I.R., Bolland M.J. (2012) Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease. Heart, 98: 609–614.
35. Wang T.J., Pencina M.J., Booth S.L. et al. (2008) Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation., 117: 503–511.
36. Burgaz A., Orsini N., Larsson S.C. et al. (2011) Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: A meta-analysis. J. Hypertens., 29: 636–645.
37. Witham M.D., Nadir M.A., Struthers A.D. (2009) Effect of vitamin D on blood pressure: A systematic review and meta-analysis. J. Hypertens., 27: 1948–1954.
38. Wu S.H., Ho S.C., Zhong L. (2010) Effects of vitamin D supplementation on blood pressure. South Med. J., 103: 729–737.
39. Elamin M.B., Abu Elnour N.O., Elamin K.B. et al. (2011) Vitamin D and cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 96: 1931–1942.
40. Krause R., Bühring M., Hopfenmüller W. et al. (1998) Ultraviolet B and blood pressure. Lancet, 352: 709–710.
41. Pilz S., Tomaschitz A., März W. et al. (2011) Vitamin D, cardiovascular disease and mortality. Clin. Endocrinol., 75: 575–584.
42. Fitzpatrick L., Bilezikian J., Silverberg S. (2008) Parathyroid hormone and the cardiovascular system. Curr. Osteoporos. Rep., 6: 77–83.
43. Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Orav E.J. et al. (2012) A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N. Engl. J. Med., 367: 40–49.
44. Bischoff H.A., Stähelin H.B., Dick W. et al. (2003). Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. Journal of bone and mineral research, 18(2): 343–351.
45. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. (2004) Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily. J. Am. Geriatr. Soc., 52(2): 230–236.
46. Dukas L., Schacht E., Runge M. et al. (2010) Effect of a six-month therapy with alfacalcidol on muscle power and balance and the number of fallers and falls. Arzneimittelforschung, 60(8): 519–525.
47. Ito S., Harada A., Kasai T. et al. (2014) Use of alfacalcidol in osteoporotic patients with low muscle mass might increase muscle mass: An investigation using a patient database. Geriatrics & gerontology international, 14(S1): 122–128.
Евгения Лукьянчук
Leave a comment