НЕРЕНТГЕНОГРАФІЧНИЙ АКСІАЛЬНИЙ СПОНДиЛОАРТРИТ: ВЕРИФІКАЦІЯ ДІАГНОЗУ ТА ЛІКУВАННЯ

Концепция спондилоартрита (СпА) последние годы базировалась на определении заболевания как состояния с преимущественным аксиальным поражением позвоночника, в то время как периферическое поражение считали ассоциированным с реактивным и псориатическим артритом (ПсА), недифференцированным СпА, а также артритом при воспалительных заболеваниях кишечника. При этом значимым в верификации диагноза считалось необходимое наличие у пациента сакроилеита в сочетании с повышенным уровнем С-реактивного белка, наличие гена гистосовместимости HLA-B27, дактилита, кожного псориаза, артрита, энтезита и/или увеита. Термин «нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (Нр-АСпА)» был предложен Международным сообществом по лечению спондилоартритов (ASAS) в 2009 г. для максимально раннего выявления пациентов с аксиальным СпА, до выявления структурных изменений в подвздошно-­крестцовых со­членениях (ПКС). Так, аксиальный СпА был разделен, согласно новой номенклатуре, на Нр-АСпА и радиографический СпА, который по своей сути является тождественным диагнозу «анкилозирующий спондилит (АС)» [12]. Весомым аргументом для имплементации новых подходов является то, что вместо дискуссии и скрупулезного выявления критериев соответствия диагнозу АС, специалисты могут сфокусировать свое внимание именно на симптомах заболевания и его максимально раннем и эффективном лечении.

Необходимым условием для верификации диагноза Нр-АСпА является наличие воспалительной боли в спине и признаки воспаления по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Таким образом, особо выделяется особенность Нр-АСпА как возможно обратимого заболевания, стадии АСпА до появления рентгенологически видимых повреждений кости. Данные обсервационных исследований и результаты клинических испытаний свидетельствуют, что у пациентов с активным СпА и Нр-АСпА диагностируются сходные клинические проявления и тяжесть заболевания, требующая лечения, независимо от наличия радиографического повреждения [5, 9, 14].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи по ранней верификации диагноза СпА, остается актуальным вопрос своевременной и эффективной терапии, а также улучшения исходов болезни у таких пациентов. В 2013 г. во многом благодаря успешному внедрению подобных рекомендаций для лечения больных ПсА, где в ходе исследования TICOPA впервые получены данные о преимуществах подхода Т2Т над традиционным ведением пациентов [7], а также схожих результатов при курации пациентов с ревматоидным артритом [13], была сформирована рабочая группа для определения целей лечения СпА и разработки необходимых рекомендаций. Итогом работы экспертов явилась четкая программа лечения, включающая 5 общих принципов и 11 рекомендаций, имеющих своей целью достижение клинической ремиссии/низкой активности заболевания. Впервые в методологических подходах было указано на необходимость определения конкретных целей терапии и частоты мониторинга только на основании совместного решения пациента и врача.

Исходя из предложенного алгоритма Т2Т (лечение до достижения поставленной цели) при СпА (рис. 1), главной мишенью терапии является достижение устойчивой ремиссии заболевания. Критериями устойчивой ремиссии считаются достоверное снижение клинической и лабораторной активности. К сожалению, в реальной клинической практике при применении традиционных лечебных методик устойчивая ремиссия достижима в небольшой доле наблюдений, в связи с чем задачами становятся альтернативные направления, связанные с лечением пациентов исходя из функциональной активности и отсутствия позитивной лабораторно-инструментальной динамики.

На роль удобного интегрального показателя для вышеуказанной новой стратегии, в 2009 г. van der Heijde D. и соавторами был предложен индекс активности АС (ASDAS — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), который включает не только клинические, но и лабораторные значения [15]. Отличительной особенностью ASDAS является суммарная детерминация как клинических, так и лабораторных данных, в отличие от широко используемых до недавнего времени, монофункциональных показателей (BASFI — Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index, BASMI — Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) или суммарного индекса физической активности и тяжести СпА (BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [4]. Для определения ASDAS используют как морфофункциональные параметры, необходимые для вычисления BASDAI (1-,3-,4-й вопросы), так клинико-лабораторные значения:

• Определение боли в спине.
• Оценка общей активности заболевания пациентом.
• Выявление боли/припухлости в периферических суставах.
• Диагностика периода утренней скованности.
• Выявление повышенных значений C-реак­тивного белка и/или уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (по Вестергрену).

В реальной клинической практике целесо­образно учитывать не только показатели активности болезни по ASDAS (<1,3 ед. — отсутствие проявлений заболевания, при показателях 1,3–2,1 ед. — низкая активность; и при уровне ≥2,1–3,5 ед. — высокая и очень высокая активность СпА соответственно), но и уровни клинического ответа. Так, считается, что о клинически значимом улучшении мы говорим при величине ∆ ≥1,1, а оценка на уровне ∆ ≥2,0 — трактуется как значительное улучшение. Возможно, именно с учетом важности определения понятий «клиническая ремиссия» и «низкая активность заболевания» при СпА — именно ASDAS следует расценивать как наиболее перспективный индекс [15].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) считаются препаратами первой линии терапии для всех пациентов с аксиальным СпА. В то время как традиционные болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), такие как метотрексат и сульфасалазин, являются недостаточно эффективными для лечения аксиального СпА [1–3, 6]. Антагонисты фактора некроза опухоли (антиФНО)-α предложены в качестве препаратов выбора для пациентов с неадекватным ответом на НПВП. Тем не менее, до недавнего времени для лечения пациентов с Нр-АСпА применение НПВП считалось безальтернативным.

Для определения эффективности и безопасности различных схем терапии у пациентов с активным СпА был проведен целый ряд крупномасштабных клинических исследований (таблица). При этом оценивали как клинические (BASDAI, ВАШ — визуальная аналоговая шкала, ASDAS 20, 40), так и инструментальные показатели заболевания (SPARCC — Spondyloarthritis Research Consortium of Canada — МРТ-индекс, который основывается на выявлении отека костного мозга как для суставов позвоночника (диапазон значений от 0 до 108), так и для ПКС (от 0 до 72), и при значениях <2 баллов состояние пациента расценивается как ремиссия), а также интегральный показатель ASDAS [5, 11, 14]. При этом первичной задачей лечения считали достижение ASDAS частичной ремиссии на 12-й неделе при применении адалимумаба и плацебо (см. таб­лицу). Результаты, полученные в ходе вышеуказанных исследований, обусловили новые вопросы:

1. Эффективна ли терапия антиФНО-α для купирования клинической симптоматики и пациентов с Нр-АСпА?

2. И если да, то насколько длительно будет подавляться активность заболевания с минимальными побочными рисками?

Значимыми данными, позволяющими во многом решить прикладные задачи по лечению больных без радиографических признаков аксиального СпА, считаются результаты исследования ABILITY-1, в ходе которого оценивали эффективность и безопасность адалимумаба у пациентов с Нр-АСпА. Важной особенностью ABILITY-1 является то факт, что это первое глобальное клиническое исследование, использовавшее для классификации пациентов с Нр-АСпА критерии ASAS [11]. В клиническое исследование были включены 192 пациента в возрасте старше 18 лет с критериями неответа/непереносимости как минимум 1 НПВП и с функциональными показателями активности по BASDAI ≥4, а также болью в спине ≥40 мм по ВАШ. Критериями исключения являлись: диагноз СпА по модифицированным Нью-Йоркским критериям, наличие псориаза и ПсА и предшествующая иммунобиологическая терапия. Дизайн исследования включал слепой плацебо-контролируемый период (12 нед) с первичным анализом эффективности и период открытого приема (до 156 нед). Первичной конечной точкой являлась доля пациентов с ответом ASDAS40 на 12-й неделе, вторичными задачами были определены: ASDAS частичная ремиссия, уровень BASDAI, ASDAS-неактивное заболевание, изменения HAQ-S, а также показатели SPARCC.

При анализе результатов отмечено, что в группе больных, принимавших адалимумаб, первичной конечной точки, то есть 40% улучшения по критериям ASDAS, достигла достоверно бо`льшая часть пациентов, нежели с плацебо: 36% vs 15% (p<0,001). Что перекликается также с данными по BASDAI (50% улучшение в группе адалимумаба, а также значительное: 24 vs 4(p<0,001)), продемонстрировавшими достижение критерия неактивного заболевания (∆ ≥1,3) по ASDAS (рис. 2).

Минимально значимая разница при оценке улучшения функциональной активности по HAQ-S была получена только в группе пациентов, применявших в терапии адалимумаб [11]. При оценке структурных изменений у пациентов с Нр-АСпА при проведении ABILITY-1 использовали валидированный инструмент для оценки воспаления в суставах позвоночника и ПКС — шкалу SPARCC. При детальном анализе инструментальных данных, полученных у больных с Нр-АСпА, отмечено, что в группе адалимумаба среднее изменение значений от исходного составило –3,2 балла (р=0,003), в группе плацебо — 0,6 балла для ПКС и –1,8 балла (р=0,001) — для суставов позвоночника, в группе плацебо изменения практически отсутствовали — 0,2 балла (рис. 3).

Позитивным моментом был отмечен тот факт, что частота развития как серьезных (5 пациентов — при применении адалимумаба и 2 — плацебо), так и несерьезных нежелательных явлений (по 34 события) в группе пациентов, принимавших активное лечение и плацебо, практически сопоставима. Среди диагностированных несерьезных нежелательных явлений чаще всего отмечали инфекционные поражения, а также патологические изменения гепатобилиарной системы, что соответствует данным литературы [16].

Таким образом, результаты, полученные в крупномасштабных клинических исследованиях [8, 9, 11], являются значимым подтверждением необходимости максимально раннего и агрессивного применения терапии биологическими агентами (адалимумаб) для предотвращения развития как функциональных, так и морфологических изменений в позвоночном столбе и ПКС у обоснованно выделенной группы СпА — пациентов с Нр-АСпА.

ВЫВОДЫ

1. Термин Нр-АСпА был введен в клиническую практику для ранней диагностики пациентов с СпА, при отсутствии структурных изменений в ПКС.

2. Получены первые данные о преимуществах концепции Т2Т при ведении пациентов со Нр-АСпА, по сравнению с традиционным подходом.

3. Полученные в ходе ряда исследований данные об эффективности и безопасности предполагают, что адалимумаб может быть применен для лечения пациентов с Нр-АСпА, при неэффективности терапии НПВП.

Список использованной литературы

• 1. Chen J., Liu C., Lin J. (2006) Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane DatabaseSyst Rev., 4: CD004524.
• 2. Clegg D.O., Reda D.J., Weisman M.H. et al. (1996) Comparison of sulfasalazine and placeboin the treatment of ankylosing spondylitis. A Department of Veterans AffairsCooperative Study. Arthritis Rheum., 39: 2004–2012.
• 3. Dougados M., van der Linden S., Leirisalo-Repo M. et al. (1995) Sulfasalazine in thetreatment of spondylarthropathy // A randomized, multicenter, double-blind,placebo-controlled study. Arthritis Rheum., 38: 618–627.
• 4. Garrett S., Jenkinson T., Kennedy L.G. et al. (1994) A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.
  viagra drug interactions http://plavixgeneric-uses.com/ plavix dosage cialis turnt propecia reviews http://cialisgeneric-pharmacy.com/ generic viagra buy accutane online

  J. Rheumatol., 21: 2286–2291.

• 5. Haibel H., Rudwaleit M., Listing J. et al. (2008) Efficacy of adalimumab in the treatment ofaxial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of atwelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by anopen-label extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum., 58: 1981–1991.
• 6. Irene E. van der Horst-Bruinsma (2013) Treatment of non-radiographic axial spondyloarthritis: it is only the beginning. Ann. Rheum. Dis., 72(6): 789–791.
• 7. Mease P. (2013) A View to the Future: Advances in the PsA Treatment Armamentarium: Abbreviations. Сlinical therapeutics, 25(3): 287–296.
• 8. Poddubnyy D., Rudwaleit M. (2013) Adalimumab for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis — a five-year update. Exp. Opin. Biologic. Ther., 13(11): 1599–1611.
• 9. Rudwaleit M., Haibel H., Baraliakos X. et al. (2009) The early disease stage in axialspondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum., 60: 717–727.
• 10. Rudwaleit M., Olivieri I., Kyriaki A. et al. (2009) Adalimumab is effective and well tolerated in treating patientswith ankylosing spondylitis who have advanced spinal fusion. Ann. Rheum. Dis., 68(5): 696–701.
• 11. Sieper J. et al. (2013) Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann. Rheum. Dis., 72: 815–822.
• 12. Sieper J. et al. (2013) Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: New definition of an old disease? Arth. Rheum., 65(3): 543–551.
• 13. Smolen J. et al. (2010) Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann. Rheum. Dis., 69: 631–637.
• 14. van der Heijde D., Kivitz A., Schiff M.H. et al. (2006) Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 54: 2136–2146.
• 15. van Der Heijde D., Lie E., Kvien T.K. et al. (2009) ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 68(12): 1811–1818.
• 16. van der Heijde D., Sieper J., Maksymowych W.P. et al. (2011) 2010 Update of theinternational ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients withaxial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 70: 905–908.

Адрес для переписки:
Рекалов Дмитрий Геннадиевич
69035, Запорожье, просп. Маяковского, 26
Запорожский государственный
медицинский университет
E-mail: direc@bigmir.net

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *