ОЦІНКА КОМОРБІДНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПЕРЕЛОМОМ ШИЙКИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ НА ТЛІ ОСТЕОПОРОЗУ З подальшИМ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯМ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА

ВВЕДЕНИЕ

Одной из важных проблем гериатрической практики является полиморбидность (коморбидность) — наличие нескольких заболеваний у одного больного. Начало заболеваний, формирующих синдромы коморбидности, и их хронизация приходятся, преимущественно, на средний возраст, но результат их суммарного накопления, то есть период яркой демонстрации, начинает проявляться именно в пожилом возрасте. Именно у пациентов пожилого возраста коморбидность приводит к сложному переплетению многих симп­томов, снижая их привычную для врача диагностическую ценность или потенцируя эти проявления, ухудшает течение одного из компонентов [1]. Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, повышает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, повышает инвалидизацию, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует повышению вероятности падений у лиц пожилого возраста [2].

В рамках полиморбидности ревматические заболевания занимают особое место [6, 11], существенно усугубляя общее состояние больных: такие пациенты имеют худшие показатели качества жизни и функциональной активности [12]. Особенно это касается возрастассоциированных заболеваний, к которым, в первую очередь, относится остеопороз (ОП). ОП является важнейшей проблемой здравоохранения в связи с его большой и постоянно повышающейся распространенностью, бессимптомным течением, неуклонным прогрессированием, инвалидизацией, снижением качества жизни, обусловленным малотравматичными переломами костей, а также повышением смертности после перенесенных переломов [1]. По всем вышеперечисленным характеристикам ОП относится к наиболее социально значимым заболеваниям.

Установлена высокая частота коморбидности ОП с сердечно-сосудистыми заболеваниями [5], когнитивными нарушениями [3], синдромом общей слабости, саркопенией [7], что накладывает значительный отпечаток на приверженность лечению ОП, с одной стороны, и повышению частоты падений и переломов костей, с другой, а также ухудшению восстановления и отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу переломов костей, в частности переломов шейки бедренной кости [4].

Цель проведенного нами исследования — установление частоты наличия и уровня коморбидности у пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым проводили однополюсное биполярное и тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов за 2011–2014 гг., поступивших в Центр ортопедии, травматологии и спортивной медицины Клинической больницы «Феофания» ГУД (Киев) с переломами шейки бедренной кости. Оценивали наличие ОП, механизм получения травмы, анамнез переломов, а также сопутствующие заболевания. Изучение коморбидности у пациентов с переломами шейки бедренной кости проводили с целью определения влияния сопутствующих заболеваний на возникновение и прогрессирование ОП, участие в получении травмы, а также выбора метода лечения — однополюсное биполярное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Всего проанализировано 60 историй болезни пациентов (16 мужчин, 44 женщины), возраст которых колебался от 55 до 100 лет (средний возраст — 77,9±9,2 года) . У всех поступивших пациентов диагностирован перелом шейки бедренной кости, возникший в результате минимальной травмы.

Среди сопутствующих заболеваний оценивали наличие, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в виде перенесенного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), церебрального атеросклероза (ЦАС) с развитием деменции, патологию бронхолегочной системы, пищеварительного тракта, почек, наличие сахарного диабета. Оценку коморбидности проводили с использованием специальных индексов коморбидности — индекса Чарлстона, предложенного для оценки отдаленного прогноза больных [8], и индекса CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).

Индекс Чарлстона представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [2]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (40–49 лет — 1 балл, 50–59 — 2 балла и т.д.). Система расчета индекса Чарлс­тона представлена в табл. 1.

На основании полученного коэффициента определяется 10-летняя выживаемость пациентов: при сумме 0 баллов выживаемость составляет 99%, 1 балл — 96%, 2 балла — 90%, 3 балла — 77%, 4 балла — 53%, 5 баллов — 21%. По каждому пациенту проведен расчет индекса коморбидности Чарлстона, определена 10-летняя выживаемость, а также проведен расчет индекса коморбидности по возрастным группам пациентам.

Система CIRS дает возможность оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациентов [9]. Пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. Система расчета индекса коморбидности CIRS представлена в табл. 2.

Использование двух индексов для оценки коморбидности позволяет с разных позиций оценить общий статус пациента, не только распространенность заболеваний, но и их тяжесть, а также влияние на 10-летнюю выживаемость, что необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.

37 пациентам определяли минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и степень ОП с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате «Discovery-A» («Hologic», США). Проводили исследование противоположной перелому области шейки бедренной кости, а также поясничного отдела позвоночника. Конт­рольную группу формировали 50 здоровых добровольцев, соответствовавших возраст-половой характеристике основной группы. При оценке результатов денситометрии использовали рекомендации Всемирной организации здравоохранения (1994), согласно которым снижение МПКТ по Т-критерию на >1 стандартное отклонение (SD) рассматривается как остеопенический синд­ром, а более –2,5 SD — как ОП.

Статистический анализ проводили с определением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (корреляционный анализ Спирмена), используя пакеты программ «Statistika 6,0».

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты, поступившие в Центр ортопедии, травматологии и спортивной медицины Клинической больницы «Феофания» ГУД, имели перелом шейки бедренной кости. При анализе механизма травмы установлено, что во всех случаях имел место низкоэнергетический характер травмы. Так, 14 пациентов получили травмы на улице, преимущественно в зимний период, упав на бок или на область большого вертела, 1 пациент (81 год) был сбит на улице велосипедистом; остальные пациенты получили травму в домашних условиях: из них 7 упали с кровати или кресла/стула, 38 — с высоты своего роста. При анализе анамнеза переломов установлено, что 33 (7 мужчин и 26 женщин) из 60 пациентов имели переломы костей, 12 пациентов — повторные. Основные переломы: лучевой кости в типичном месте (перелом Коллиса), компрессионные переломы тел позвонков, переломы костей голени, шейки плечевой кости, ребер; 2 пациента в анамнезе уже имели переломы шейки бедренной кости и подверглись оперативному лечению. Также у 2 пациентов в анамнезе зафиксировано 4 различных остеопоротических перелома (переломы ребер, компрессионные переломы позвонков, перелом лучевой кости в типичном месте). Таким образом, выявлено 51 перелом различных локализаций. Характеристика по локализации предшествующих переломов костей представлена на рис. 1. Как видно из диаграммы, с наибольшей частотой отмечали переломы лучевой кости в типичном месте и компрессионные переломы тел позвонков.

Высокая частота переломов костей в анамнезе, а также возникновение повторных переломов позволили предположить их остеопоротический характер. С этой целью предпринято обследование пациентов с помощью ДРА для верификации степени потери костной ткани. Среди 37 обследованных пациентов ОП диагностирован у 32, остео­пенический синдром III степени — у 5. Показатели МПКТ представлены в табл. 3. Установлено, что МПКТ поясничных позвонков и областей бедренной кости значительно снижена у всех обследованных. Так, МПКТ в области шейки бедренной кости снижена на 44, 4%, в зоне Варда — на 36,7%, в области большого вертела — на 40,6%. Значительное снижение МПКТ отмечается также во всех поясничных позвонках (L_I–L_IV).

На момент госпитализации только 19 пациентов проводили противоостеопоротическую терапию: все больные принимали препараты кальция в сочетании с витамином D, однако этот прием носил в основном курсовой характер; 4 пациента — бисфосфонаты (алендроновая кислота и золедроновая кислота) и 5 пациентов — стронция ранелат.

Рис. 1.

Характеристика перенесенных переломов костей у пациентов, поступивших на лечение с переломом шейки бедренной кости

При оценке индекса коморбидности Чарлстона установлено его высокие показатели, поскольку средний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял 77,9±9,2 года, максимальный достигал 100 лет. Подобная выборка возрастной группы обусловила значительное повышение индекса коморбидности и снижение выживаемости, даже в условиях отсутствия перелома и необходимости оперативного вмешательства. Так, индекс коморбидности Чарлстона в среднем составил 8,66±1,92 балла; его показатели колебались от 3 баллов (1 пациент) до 15 (также 1 пациент). На рис. 2 представлено распределение пациентов в зависимости от суммы баллов индекса коморбидности. Как свидетельствуют данные, большинство больных имели высокий индекс коморбидности на уровне 8–9 баллов, что указывает на значимую сопутствующую патологию у превалирующего большинства. Кроме этого, по 7 пациентов имели индекс Чарлстона 10 и 11 баллов, а 1 пациент — 15 баллов (среди сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, сахарный диабет ІІ типа, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), болезнь Верльгофа, рак молочной железы без метастазирования, язва пищеварительного тракта вне обострения, смешанный зоб и ЦАС).

Рис. 2.

Распределение пациентов в зависимости от суммы баллов индекса коморбидности Чарлстона

Значительное количество сопутствующих заболеваний, с одной стороны, утяжеляет послеоперационный прогноз и определяет тип оперативного вмешательства, с другой стороны, оказывает влияние на костный метаболизм и определяет ускоренные потери костной ткани с развитием ОП и его осложнений. Одновременно возраст пациентов был основным фактором, определяющим коморбидность. Нами установлено, что с возрастом повышался индекс коморбидности Чарлстона, что указывает на более высокую частоту сопутствующих заболеваний у пациентов старшего возраста. Между показателем возраста и индексом коморбидности установлена достоверная корреляционная взаимосвязь средней силы (r=0,692; р<0,05).

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто диагностировали ИБС, гипертоническую болезнь, нарушения ритма, сердечную недостаточность, ЦАС, заболевания желудочно-кишечного тракта и хроническую легочную патологию. Среди нарушений ритма наиболее часто отмечали постоянную и пароксизмальную форму фибрилляций предсердий (18 пациентов), экстрасистолию (7 пациентов), у 2 больных был установлен искусственный водитель ритма. Сердечная недостаточность диагностирована у 47 человек, преимущественно ІІА степени. Среди пациентов, включенных в исследование, 7 перенесли инфаркт миокарда, 8 — ОНМК, 5 имели в анамнезе злокачественные заболевания (клиническая группа ІІІ). Также у некоторых пациентов отмечали более редкие заболевания: ревматоидный артрит (2 пациента), анкилозирующий спондилоартрит (1 пациент), бронхоэктатическую болезнь (2 пациента), тромбоцитопеническую пурпуру (1 пациент), гипотиреоз (1 пациент).

На рис. 3 представлено распределение пациентов в зависимости от выявленных сопутствующих нозологических форм. Таким образом, наибольшее распространение имели сердечно-сосудистые заболевания, что обязывает более осмотрительно относиться к выбору противоостеопоротической терапии в дальнейшем.

Рис. 3.

Частота сопутствующих заболеваний у пациентов с переломом шейки бедренной кости

Оценка коморбидности с помощью индекса CIRS позволила оценить не только наличие сопутствующей патологии, но и ее тяжесть. В среднем индекс коморбидности CIRS среди пациентов, включенных в обследование, составил 12,4±4,8 балла. Основное количество пациентов при наличии сопутствующей патологии имели 2 балла — сопутствующая патология, требующая проведения лечения. У 23 пациентов отмечены заболевания, приведшие к инвалидности (3 балла по шкале CIRS), а также 6 пациентов требовали проведения экстренных мероприятий по стабилизации состояния (4 балла). Это прежде всего нарушения сердечного ритма, усугубление сердечной недостаточности и обострение психических заболеваний после получения травмы.

Наличие сопутствующих заболеваний, высокий индекс коморбидности повлияли на выбор метода оперативного вмешательства. Пациенты с переломами шейки бедренной кости требуют оперирования в возможно более короткие сроки с момента травмы [4]. Операции предшествует интенсивная подготовка, проводимая одновременно с диагностикой состояния основных органов и систем. В диагностическом процессе и проведении интенсивной предоперационной терапии наряду с травматологом, анестезиологом должны активно участвовать терапевт, невропатолог, а по показаниям — и другие специалисты.

Всем пациентам проведено эндопротезирование тазобедренных суставов в течение первых суток после травмы: 17 пациентам — однополюсное биполярное цементное, остальным 43 — тотальное эндопротезирование с помощью различных систем. Зависимость выбора оперативного вмешательства от количества сопутствующей патологии представлена на рис. 4.

Рис. 4.

Зависимость выбора оперативного вмешательства от количества сопутствующей патологии

Пациентам с высокими индексами коморбидности, тяжелым течением сопутствующей патологии, особенно после перенесенных ОНМК, психическими нарушениями и существенным мнестическим снижением проводили однополюсное эндопротезирование. При более низких индексах коморбидности (5,6 балла по индексу коморбидности Чарлстона; 8,7 балла по шкале CIRS) пациентам проводили тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, что позволило оптимально решить вопрос восстановления нарушенной функции сустава и двигательной активности.

Выводы

1. Переломы шейки бедренной кости у лиц старшего возраста по-прежнему остаются одним из наиболее частых и сложных для лечения повреждений скелета, поскольку профилактика постменопаузального и сенильного ОП среди широких слоев населения остается весьма проблематичной и трудно решаемой медико-социальной задачей.

2. Пациенты в возрасте старше 50 лет с травмой прок­симального отдела бедренной кости имеют высокую коморбидность, прежде всего по сердечно-сосудистым заболеваниям. У каждого участника исследования выявляли сопутствующую патологию. С возрастом индексы коморбидности повышаются, причем ухудшается течение сопутствующих заболеваний, возрастает риск ослож­нений.

3. Выраженность сопутствующей патологии и величина индексов коморбидности существенно влияют на выбор метода оперативного лечения перелома шейки бедренной кости.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

• 1. Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А., Арьев А.Л. (2011) Коморбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (обзор). Успехи геронтологии, 24(4): 612–619.
• 2. Вёрткин А.Л., Скотников А.С.(2013) Коморбидность. Леч. врач, 8: 34–38.
• 3. Головач И.Ю. (2013) Остеопороз и болезнь Альцгеймера: доказательства коморбидности и взаимосвязи. Здоровье Украины, 5(30): 69.
• 4. Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф., Гурьев В.В. (2006) К вопросу о тотальном эндопротезировании повреждений тазобедренного сустава у лиц старческого возраста. Бюл. ВСНЦ СО РАМН, 4(50): 117–122.
• 5. Наумов А.В. (2012) Кальций и витамин D₃: от остеопороза до полиморбидности сердечно-сосудистых заболеваний. Леч. врач, 4: 24–28.
• 6. Яременко О.Б., Микитенко А.М. (20130 Коморбидные состояния при ревматоидном артрите. Здоровье Украины, 4 (29): 64–65.
• 7. Bijlsma A.Y., Meskers C.G., Westendorp R.G. et al. (2012) Chronology of age-related disease definitions: osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res. Rev., 11(2): 320–324.
• 8. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chron. Dis., 40: 373–383.
• 9. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. (1968) Cumulative illness rating scale. J. Amer. Geriatr. Soc., 16: 622–626.
• 10. Shortt N.L., Robinson C.M. (20050 Mortality after low-energy fractures in patients aged at least 45 years old. J. Orthop. Trauma., 19(6): 396–400.
• 11. Ursum J., Nielen M.M., Twisk J.W. et al. (2013) Increased risk for chronic comorbid disorders in patients with inflammatory arthritis: a population based study. BMC Fam. Pract., 14: 199–203.
• 12. Wright K., Crowson C.S., Gabriel S.E. (2014) Cardiovascular Comorbidity in Rheumatic Diseases: A Focus on Heart Failure. Heart Fail. Clin., 10(2): 339–352.

Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03680, Киев, ул. Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания»,
отделение ревматологии и внутренней патологии
E-mail: golovachirina@yandex.ru

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *