Вступ

На сьогодні існує зростаючий інтерес до асоціації між здоров’ям порожнини рота та автоімунними і запальними захворюваннями. У ряді епідеміологічних досліджень описано взаємозв’язок між РА і захворюваннями пародонту, опираючись на сучасні погляди щодо розуміння потенційних механізмів, що мають вагомий вплив на розвиток ревматоїдного артриту (РА) і генералізованого пародонтиту (ГП). Кумулятивні результати й поточні дослідження останніх років розкривають напрямки на виявлення нових механізмів та інтервенційних стратегій щодо поліпшення результатів лікування пацієнтів як з РА, так і пародонтитом (Bingham C.O., Moni M., 2013), в яких велика увага надається вивченню впливу наявності антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП) за умов РА та глибини уражень ротової порожнини. Встановлено, що за серопозитивного РА поширеність ГП вища і ступінь ураження більший (Monsarrat P. et al., 2013; Rajkarnikar J. et al., 2013).

Наявні дані про те, що розвитку РА передує інфікування ротової порожнини бактерією P. gingivalis, яку розглядають як найбільш вірогідну причину початку і продовження автоімунної запальної реакції. Деякі автори вважають, що хронічний ГП, незважаючи на достатню мономорфність основних клінічних проявів, є етіологічно і патогенетично гетерогенним захворюванням. Захворювання пародонта можуть розвиватися під впливом як місцевих причин (мікроорганізми зубного нальоту, оклюзійна травма тощо), так і поєднаного впливу місцевих і загальних (ендогенних) чинників на тлі змін реактивності організму (Цепов Л.М. и соавт., 2010; Фукс Е.И. и соавт., 2013). Ряд патогенетичних механізмів, що відіграють провідну роль у розвитку пародонтиту, аналогічні до тих, які активують запальний процес при РА.

Мікроорганізми при різних формах ГП організовані у біоплівці, і їх можна виявити у зскрібках нальоту. Доведено, що різні ендотоксини загалом — це ліпополісахариди і структурні антигени у стінках грамнегативних бактерій. Ендотоксини викликають і підтримують запалення ураженого пародонта. У нальоті встановлено також місцеву продукцію ревматоїдного фактора (РФ) класу IgG і IgM. Припускають, що ендотоксини біоплівки можуть реагувати перехресно з антигенами суглобового хряща і зумовлювати розвиток запалення суглоба. При цьому молекулярні та електронно-мікроскопічні дослідження активованих Т-лімфоцитів при РА не виявили будь-якого певного агента, що сприяє запаленню синовіальної оболонки. Але, з іншого боку, в численних роботах підкреслюється важливість запального ураження при хронічних захворюваннях, за умов їх прогресування із втягненням у патологічний процес прозапальних цитокінів, фактора некрозу пухлини (TNF)-α, з якими пов’язані значні періодонтальні втрати у пацієнтів із РА (El-Shinnawi U., Soory M., 2013). TNF-α індукує синтез простагландинів, лейкотрієнів, тромбоцит­активуючого фактора, оксиду азоту і прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін (ІЛ)-1 та -6. Поряд із цим, TNF-α пригнічує синтез протеогліканів і стимулює резорбцію кістки. ІЛ-1 пов’язаний із клітинною інфільтрацією синовії та ерозивним процесом у хрящі. Цитокіни при РА беруть участь у формуванні васкуляризованої грануляційної тканини (пануса), яка руйнує суглобовий хрящ і кістку. У деструктивних процесах при РА беруть участь також матриксні металопротеїнази (ММП). ММП синтезуються синовіальними фібробластами і моноцитами. TNF-α та ІЛ-1 індукують синтез ММП хондроцитами і синовіальними фібробластами, внаслідок чого знижується продукція колаген-синтетази і протеогліканів.

На сьогодні існують оригінальні дані щодо автоімунних механізмів залежно від тяжкості процесу при ГП. Обстеження констатують підвищений синтез колагену І типу, який, у свою чергу, підвищує рівень антиген-реактивних лімфоцитів і стимулює утворення автоантитіл проти колагену І типу. Інтенсивність цих процесів посилює запалення, пародонтит, відповідно, стає більш агресивним (Jashi L., Gogebashvili N., 2014).

Таким чином, патогенез РА і ГП має ряд схожих взаємопов’язаних імунних порушень. Дискусійним залишається питання етіологічної ролі у розвитку РА так званих пародонтопатогенних факторів та їх визначальний вплив на тяжкість і перебіг артриту. Аналогічні механізми розвитку РА і ГП наводять на думку про ідентичні підходи до терапії цих тяжких, хронічних, прогресуючих захворювань. Тому мета проведеної роботи — встановити залежність між статтю, віком, тривалістю захворювання, наявністю і титром анти-ЦЦП, РФ та клініко-лабораторними характеристиками РА і ГП.

об’єкт і методи дослідження

Для здійснення поставленої мети проведено комплексне дослідження, в якому взяли участь 115 хворих на РА віком від 49 до 68 років. Обстеження пацієнтів проводилося за традиційною методикою і включало збір анамнезу, огляд, пальпацію органів і тканин рота, інструментальне обстеження, ортопантомограму та визначення рентгенологічних та пародонтальних індексів. Лабораторне обстеження пацієнтів включало загальний та біохімічний аналіз крові, визначення рівнів С-реактивного протеїну (СРП) та РФ методом латекс-аглютинації, оцінку титру анти-ЦЦП методом ELISA (діагностична межа ≥15 ум. од./мл). Для характеристики активності РА використовували шкалу активності хвороби DAS28 (із включенням у формулу для розрахунку як значення швидкості осідання еритроцитів, так і СРП), згідно з якою високій активності відповідають >5,1 бала, помірній >3,2–≤5,1, низькій ≤3,2. Статистичну обробку проводили після створення бази даних у редакторі SPSS 20,0 (Statistical Package for the Social Sciences), використовуючи методи варіаційної статистики. Залежно від типу даних (якісні, кількісні), закону розподілу, парного чи множинного порівняння використовували параметричні (коефіцієнт Стьюдента — t) і непараметричні (U-критерій Манна — Уїтні) критерії. Силу та спрямованість зв’язків між кількісними чи якісними параметрами визначали за допомогою парного коефіцієнта рангової лінійної кореляції Спірмена (r). Рівнем значимості вважали р<0,05. Також використано три різних методи кластеризації, що базуються на різних математичних теоріях: класичний метод k-середніх, карти Кохонена (ней­ронні мережі), нечіткі k-середні (нечітка логіка).

Результати та їх обговорення

Оцінка поширеності ГП у пацієнтів різного віку свідчила (рис. 1), що найстарший вік було констатовано у пацієнтів із ГП ІІІ ступеня, а наймолодші демонстрували здоровий пародонт та ГП І ступеня. Встановлено, що серед пацієнтів із ГП ІІІ ступеня лише 3 були віком молодше 45 років, більшість — середнього віку. Вікова група середнього віку в загальному демонструвала рівномірний розподіл за ГП і дуже невелика їх частка (2 пацієнта) мали здоровий пародонт.

Рис. 1.

Розподіл пацієнтів із ГП серед осіб різного віку

Результати більш детального статистичного аналізу свідчать, що під час проведення дисперсійного аналізу Краскла — Уолліса статистичних характеристик з’ясовано, що критерій Краскла — Уолліса (Н=28,82) статистично значущий за віком (р=0,0001), що, в свою чергу, означає залежність віку від приналежності пацієнтів до тієї чи іншої групи, тобто від ступеня пародонтиту.

Аналогічним чином проаналізована поширеність ГП у гендерному аспекті (табл. 1), що дозволило констатувати більшу поширеність тяжкого пародонтиту у жінок порівняно з чоловіками. Встановлена вірогідна відмінність стану пародонта за стоматологічними індексами у жінок до менопаузи і в постменопаузальний період спонукала провести оцінку поширеності ГП залежно від наявності або відсутності репродуктивної здатності (табл. 2).

Проведені обстеження показали, що здоровий пародонт був лише у жінок у доменопаузальний період (р=0,0004), достовірна більшість цих пацієнток демонструвала й ГП І ступеня, тоді як основна частка жінок у постменопаузальний період мала ГП ІІІ ступеня з вірогідною різницею р=0,0286. Спостерігалася також статистично значуща відмінність кількості пацієнток у доменопаузальний і постменопаузальний період з ІІ ступенем ГП (р=0,0002).

У табл. 1 та 2: *від загальної кількості хворих.

Оцінка розподілу пацієнтів із ГП за тривалістю РА (рис. 2) свідчить, що однозначних виснов­ків щодо цього питання сформулювати неможливо, оскільки здоровий пародонт і ГП ІІІ ступеня мали одна й та сама кількість пацієнтів із тривалістю захворювання до 5 років. За умов тривалості від 5 до 10 років найбільша кількість пацієнтів демонструвала здоровий пародонт. У великої частки хворих із ГП І і ІІ ступеня констатована тривалість захворювання РА від 5 до 10 років, тоді як серед обстежених із ГП ІІІ ступеня тривалість РА була найдовшою. Серед пацієнтів із тривалістю РА >10 років спостерігали пацієнтів як зі здоровим пародонтом, так і з ГП ІІІ ступеня.

Більш детальний аналіз із визначенням вірогідних відмінностей свідчив, що незважаючи на тенденцію до зростання поширеності ГП зі збільшенням тривалості РА значущої різниці між групами порівняння не виявлено.

Наступним етапом нашої роботи було вивчення розподілу частки ГП серед пацієнтів із різними стадіями РА. Аналіз отриманих даних свідчив, що серед обстежених із РА І стадії не було пацієнтів із ГП ІІІ ступеня, за умов ІІ і ІІІ стадії найбільша частка була представлена хворими з ГП ІІІ ступеня.

Рис. 2.

Розподіл хворих на ГП за тривалістю РА

Вагомим впливом на перебіг ГП за умов РА вважають його активність, вивчення чого було наступною метою нашого дослідження. Ретельний аналіз отриманих даних свідчив (табл. 3), що серед пацієнтів із мінімальною активністю РА не було обстежених із ГП ІІІ ступеня, серед хворих ІІ ступеня активності частка їх із ГП різного ступеня розподілилася з невеликими відмінностями, хоча за кількісним відсотковим значенням превалювали хворі з ГП ІІ ступеня. Слід зазначити, що найбільша кількість пацієнтів, які становили групу максимальної активності РА, була представлена особами із ГП ІІІ ступеня.

Беручи до уваги те, що рівень СРП є патогенним маркером запального процесу як за умов РА, так і при інших запальних захворюваннях, ми провели аналіз його вмісту у пацієнтів із різним ступенем ГП. Проведена оцінка свідчила (рис. 3), що рівень СРП був достовірно вищим у пацієнтів із ГП ІІ і ІІІ ступеня, причому при ІІ ступені він був в 1,9 раза (р_0–ІІ=0,0001), а при ІІІ — у 2,06 раза (р_0–ІІІ=0,0001) вище норми. Одночасно слід зазначити, що різниця вмісту показника, що вивчався, між І і ІІ та І і ІІІ ступенем ГП при РА була значущою (р=0,001). Таким чином, можна констатувати, що з прогресуванням ГП відбувається підвищення СРП у пацієнтів із РА.

Сучасні дослідження в напрямку вивчення несприятливого перебігу РА опираються на патологічний вплив анти-ЦЦП, роль яких є безсумнівним фактом агресивності та прогресування цього захворювання. У доступних наукових джерелах щодо вивчення впливу позитивності анти-ЦЦП за умов РА на перебіг ГП більшість авторів показують взаємозв’язок між зазначеними маркерами РА і станом пародонта і перебігом ГП. Тому вважали за доцільне вивчити рівень анти-ЦЦП та сам факт їх наявності на тяжкість ГП. Аналіз отриманих даних свідчив (табл. 4) про вірогідні відмінності кількісного значення зазначеного показника серед пацієнтів із ГП різного ступеня. Так, у пацієнтів із ГП І ступеня рівень анти-ЦЦП був в 4,6 раза, ІІ ступеня — у 2,1, ІІІ — у 6,9 раза вище норми. Слід зазначити, що найвищий його вміст констатовано у пацієнтів із тяжким ГП.

Рис. 3.

Вміст СРП у пацієнтів із ГП

Попарне порівняння MW: р_0–І=0,017031; р_0–ІІ=0,286114; р_0–ІІІ=0,001054; р_І–ІІ=0,089894; р_І–ІІІ=0,259163; р_{ІІ–ІІІ}=0,006896.

Під час проведення дисперсійного аналізу Краскла — Уолліса статистичних характеристик було з’ясовано, що критерій Краскла — Уолліса (Н=12,94) статистично значущий (р=0,0048) за показником анти-ЦЦП, що дозволяє стверджувати, що статистичні характеристики цього показника пацієнтів із пародонтитом різних ступенів вірогідно відрізняються між собою.

Оскільки вагомим значенням у прогресуванні обох захворювань є факт позитивності за наведеними антитілами, нами проведено порівняльний аналіз поширеності тяжкості ГП у когортах пацієнтів. Встановлено, що серед пацієнтів зі здоровим пародонтом вірогідно більша частка була із серонегативним РА, серед пацієнтів із ГП І і ІІ ступеня розподіл пацієнтів за фактом позитивності чи негативності за анти-ЦЦП був більш рівномірним і не відрізнявся вірогідно за їх кількістю. Разом із тим значуща кількість пацієнтів із ГП ІІІ ступеня мала агресивний перебіг РА за фактом позитивності анти-ЦЦП, і в кількісному значенні таких хворих було в 5,7 раза більше.

З іншого боку, спостерігали статистично значущу різницю за кількістю хворих за умов різних ступенів ГП, причому ступінь вірогідностей був однаковий як між негативними по групах, так і позитивними за анти-ЦЦП. Так, відзначені достовірні відмінності між кількістю пацієнтів зі здоровим пародонтом і ГП І (р_0–І=0,0402) і ІІІ (р_0–ІІІ=0,0005) ступеня. Встановлено, що за умов позитивності анти-ЦЦП кількість хворих із ГП ІІІ ступеня вірогідно більша, ніж І (р_І–ІІІ=0,0116) і ІІ (р_{ІІ–ІІІ}=0,0021), тоді як за умов негативності до цього показника спостерігається зворотна тенденція і найбільша кількість пацієнтів цієї когорти, негативна за анти-ЦЦП, має здоровий пародонт і найменша — із ГП ІІІ ступеня.

Аналогічним чином проаналізовано рівень РФ у обстежених (табл. 5), виявлено вірогідні відмінності цього показника у пацієнтів із ГП різних ступенів. Встановлено, що найвищі значення РФ спостерігали у хворих із тяжким перебігом пародонтиту.

Попарне порівняння MW: *р_0–І —вірогідність показника між пацієнтами зі здоровим пародонтом і ГП І ступеня; **р_0–ІІ —вірогідність показника між пацієнтами зі здоровим пародонтом і ГП ІІ ступеня; ^р_0–ІІІ —вірогідність показника між пацієнтами зі здоровим пародонтом і ГП ІІІ ступеня.

Отримані відмінності підтвердилися й під час проведення дисперсійного аналізу Краскла — Уол­ліса статистичних характеристик, внаслідок якого було з’ясовано, що критерій Краскла — Уолліса (Н=9,69) статистично значущий (р=0,0214) за показником РФ в обстежених групах пацієнтів.

Наявність вірогідних відмінностей використано для оцінки відношення шансів (Odds Ratio — OR) ризику формування ГП у хворих на РА залежно від приналежності до серопозитивного чи серонегативного варіанта перебігу (табл. 6).

a — хворі на серонегативний РА зі здоровим пародонтом; b — хворі на серопозитивний РА зі здоровим пародонтом; c — хворі на серонегативний РА із ГП; d — хворі на серопозитивний РА із ГП; p — рівень статистичної значущості; lnOR — натуральний логарифм відношення шансів; S_lnOR — статистична похибка lnOR; ДІ — довірчий інтервал.

Розрахунки підтвердили, що пацієнти, хворі на серопозитивний РА, мають статистично значущий (OR=4,29, χ=4,75, р=0,0178) вищий ризик формування ГП, а саме особи із серопозитивним РА в 2,5 раза (RR=2,54) частіше хворіють на ГП, ніж пацієнти із серонегативним РА.

Висновки

1. Частота виявлення ГП при РА зростає у популяції жінок, особливо в постменопаузальний період та з віком.

2. Рівні СРП, анти-ЦЦП і РФ корелюють зі ступенем ГП і виявляються значно підвищеними у пацієнтів із тяжким перебігом пародонтиту.

3. Пацієнти із серопозитивним РА мають статистично значущий вищий ризик формування ГП і в 2,5 раза частіше хворіють на ГП, ніж пацієнти із серонегативним РА.

Список використаної літератури

• Фукс Е.И., Карева Ю.А., Гализина О.А. и др. (2013) Cовременные аспекты этиологии и патогенеза заболеваний пародонта. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова, 3: 1533–1539.
• Цепов Л.М., Голева Н.А., Нестерова М.М. (2010) Хронический генерализованный пародонтит: от патогенеза к лечению. Дентал Юг, 9: 32–34.
• Bingham C.O., Moni M. (2013) Periodontal disease and rheumatoid arthritis: the evidence accumulates for complex pathobiologic interactions. Curr. Opin Rheumatol., 25(3): 345–353.
• El-Shinnawi U., Soory M. (2013) Associations between periodontitis and systemic inflammatory diseases: response to treatment. Recent Pat. Endocr. Metab. Immune Drug Discov., 7(3): 169–188.
• Jashi L., Gogebashvili N. (2014) Autoimmune mechanisms toward type I collagen during parodontitis. Georgian Med. News., 229: 26–28.
• Monsarrat P., Vergnes J.N., Cantagrel A. et al. (2013) Effect of periodontal treatment on the clinical parameters of patients with rheumatoid arthritis: study protocol of the randomized, controlled ESPERA trial. Trials, 14: 253.
• Rajkarnikar J., Thomas B.S., Rao S.K. (2013) Inter-relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. Kathmandu Univ. Med. J. (KUMJ), 11(41): 22–26.

Адреса для листування:
Білозецький Іван Ігорович
Україна, 46001, Тернопіль, майдан Волi, 1
ДВНЗ «Тернопільський державний
медичний університет
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України»,
кафедра хірургічної стоматології

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *