Вступ

Ревматоїдний артрит (РА) на сьогодні розглядається як захворювання, асоційоване з прискореним розвитком атеросклерозу та підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) [1]. Підвищення летальності з приводу ССЗ у хворих на РА зумовлено поєднанням системного запального процесу із традиційними факторами ризику серцево-­судинних (СС)-ускладнень та генетичним компонентом [2–5].

В останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів щодо запобігання ССЗ РА розглядається як незалежний фактор ризику [6] та включений до останньої версії Британського калькулятора ризику серцево-судинної патології (ССП) — QRISK II [7].

Експертами робочої групи Європейської антиревматичної ліги (EULAR) було рекомендовано до використання модифіковану шкалу SCORE, згідно з якою показник SCORE множать на 1,5 у разі наявності у пацієнта ≥2 із нижченаведених ознак: тривалість хвороби >10 років, ревматоїдний фактор (РФ) та/чи антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП), наявність системних проявів [8, 9]. А. Corrales та співавтори дослідили, що застосування mSCORE дозволяє перевести в інші класи лише 0,03% хворих та не дозволяє ідентифікувати навіть пацієнтів високого ризику з асимптоматичним атеросклерозом сонних артерій (СА) [10].

Наявність діагнозу РА не є показанням до призначення ліпідознижувальної терапії, його лише слід брати до уваги під час розрахунку ризику ССП. Дослідження останніх років свідчать про відсутність прямого кореляційного зв’язку між показниками ліпідного обміну та розвитком СС-ускладнень у осіб із запальними захворюваннями суглобів. Так, за даними дослідження AMORIS, незважаючи на значно нижчий рівень загального холестерину (ХС) у хворих на РА інфаркт міокарда та ішемічний інсульт у них розвивалися в 1,6 раза частіше, ніж у осіб без РА [11]. За даними E. Myasoedova, встановлено парадоксальний нелінійний зв’язок між рівнем загального ХС та ризиком розвитку СС-ускладнень, а саме: зниження рівня загального ХС <4 ммоль/л супроводжувалося зростанням ризику ССП у 3,3 раза, проте рівень загального ХС ≥4 ммоль/л взагалі не супроводжувався зростанням ризику ССП [12].

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 87 хворих зі встановленим діагнозом РА за критеріями ACR 1987 р. та ACR/EULAR 2010 р. без наявних супутніх ССЗ, серцевої недостатності, перенесених цереброваскулярних подій, нефротичного синдрому, хронічної хвороби нирок, цукрового діабету, порушень функції щитоподібної залози, артеріальної гіпертензії (АГ), тромбозів; інших запальних захворювань, онкопатології. Загальну характеристику хворих наведено у табл. 1. У більшості учасників дослідження (43/49,4%) середня тривалість захворювання становила від 2 до 10 років, у 27 (31%) — перевищувала 10 років та у 17 (19,5%) відзначали ранній РА (до 2 років). У 26,4% хворих виявляли такі системні прояви, як ревматоїдні вузлики, легеневий фіброз, синдром Шегрена, полінейропатія, синдром Рейно.

У 72,7 % хворих препаратом базисної терапії був метотрексат, 84,8 % — отримували препарати біологічної терапії протягом не менше 2 років. У 57,6% хворих застосовували глюкокортикоїди у дозі 5–15 мг/добу за преднізолоном. Усі хворі отримували різні засоби групи нестероїдних протизапальних препаратів.

Для моніторингу прогресування атеросклерозу проводили ультразвукове дослідження (УЗД) СА на апараті «TOSHIBA Aplio Artida SSH-880CV» із застосуванням лінійного датчика «PLT-704SBT 7 МГц» за методикою, рекомендованою для застосування у клінічних дослідженнях у В-режимі із визначенням сурогатного маркера системного атеросклерозу — ТКІМ у трьох точках: у загальній СА, біфуркації, внутрішній СА при різних кутах огляду (три вимірювання в кожній точці) із визначенням середнього максимального значення ТКІМ з кожного боку та середнього загального значення ТКІМ з обох боків; проводили детальний огляд доступних локації відрізків СА для виявлення АБ: локальне збільшення ТКІМ >50% або >0,5 мм від середнього значення ТКІМ на окремій ділянці розцінювалось як АБ. При розрахунку середнього значення ТКІМ на рівні АБ не враховувалась. Оцінювали морфологію КІМ з урахуванням пошарового диференціювання, ехогенності, ущільнення та фрагментації інтими.

Індексацію коронарного кальцію проведено за допомогою електронно-променевої комп’ютерної томографії (ЕПКТ) на апараті «General Electric LightSpeed 16», США, з визначенням індексу Agatston — традиційної міри коронарного кальцію, при якій використовується значення порогу 130 од. для визначення кальцифікованих ділянок коронарних артерій, що відображає тотальну кількість коронарного кальцію. Досліджували ліву загальну артерію, ліву передню артерію, ліву огинаючу артерію, праву коронарну артерію, задню низхідну артерію. Класифікацію ризику ССП розраховували за індексом Agatston: 0 — дуже низький, 1–10 — низький, 11–100 — помірний, 101–400 — помірно високий, >400 — високий.

Усім хворим проводили оцінку ризику ССП за шкалою SCORE. Додатково ризик ССП розраховували за модифікованою шкалою mSCORE для хворих на РА за рекомендаціями EULAR, згідно з якою показник SCORE множиться на 1,5 за наявності у пацієнта ≥2 із наведених ознак: тривалість хвороби >10 років, позитивність за РФ та/чи АЦЦП, наявність системних проявів.

Визначали вміст у кро­ві за­гального ХС, тригліцеридів (ТГ) та ХС ЛПВЩ. Вміст ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) визначали за формулою Фрідвальда. Вираженість сис­темного запалення оцінювали за рівнем у плазмі крові С-реактивного білка (СРП) та активністю моноцитів (МЦ) крові, яку визначали за внутрішньоклітинним вмістом малонового діальдегіду (МДА). Як показники активності оксидантного стресу визначали вміст у плазмі крові МДА й активність каталази. Атерогенність плазми крові, яка залежала від вмісту модифікованих ЛПНЩ та ЛПДНЩ, тестували за допомогою культури мишачих макрофагів. Атерогенний потенціал плазми крові визначали також за вмістом у крові апо-білків: апо-В та апо-А-І.

Результати та їх обговорення

Пацієнти з ТКІМ СА ≥0,9 мм вірогідно відрізнялися від учасників другої групи за віком. Серед хворих обох груп виявлено такі проатерогенні порушення, як зниження рівня ЛПВЩ та підвищення рівня ЛПНЩ, але вірогідної різниці між групами не виявлено. Групи вірогідно відрізнялися за віком, вмістом ЛПДНЩ, рівнем СРП, показниками ризику ССП за SCORE та mSCORE. У пацієнтів віком молодше 43 років збільшення ТКІМ взагалі не спостерігалося. Рівень CРП у пацієнтів зі збільшенням ТКІМ ≥0,9 мм у більше ніж 2 рази перевищував показники у групі порівняння. За показниками загального ХС, ХС ЛПНЩ, апо-В вірогідної різниці не виявлено, але спостерігалася тенденція до підвищення цих показників у групі пацієнтів із ТКІМ СА ≥0,9 мм.

Кількість осіб з наявністю АБ у групі з ТКІМ СА ≥0,9 мм (45,4%) значно перевищувала таку в групі пацієнтів без потовщення КІМ (6,6%).

Згідно з даними розрахунку ризику ССП за шкалою SCORE (табл. 2), у 59,7% хворих на РА відзначали низький, 34,3% — середній, 5,9% — високий ризик. Дуже високий ризик не спостерігався у жодного пацієнта. Низький ризик ССП у більшості пацієнтів зумовлений відсутністю основних складових системи розрахунку SCORE, а саме АГ, підвищеного рівня загального XC, низького рівня ЛПВЩ, тютюнопаління, а також жіночою статтю. Кількість пацієнтів із низьким, середнім та високим ступенем ризику ССП вірогідно не відрізнялися між собою залежно від ТКІМ. Перерахунок результату шкали SCORE за mSCORE не показав вірогідного збільшення кількості пацієнтів із середнім та високим ризиком у всіх підгрупах. Але в загальній групі кількість пацієнтів середнього та високого ризику за шкалою mSCORE була вірогідно більшою, ніж за показниками традиційної шкали SCORE (р<0,05). Отримані дані свідчать про низьку практичну значимість використання обох шкал для оцінки ризику розвитку СС-подій у хворих на РА жіночої статі без АГ та порушення показників ліпідного обміну. Рівень загального XC в середньому по групі становив (5,3±0,15) ммоль/л, ЛПВЩ — (1,17±0,04) ммоль/л.

Дослідження вмісту кальцію в коронарних судинах проведено у 18 хворих. У 12 хворих жодних зміни не виявлено. Із 6 хворих з наявністю змін відкладення кальцію в коронарних судинах відзначали у 3 пацієнтів, із загальнім вмістом в середньому 68,67±24,67 за індексом Agatston. У всіх 6 хворих виявлено відкладання кальцію в аорті та на клапанах. Середній вік хворих із зазначеними змінами становив 57,68±1,99 (54–66) року. У 4 із них діагностовано наявність АБ СА, згідно з даними УЗД, при цьому одночасне підвищення кальцію в КА виявлено лише у 2 осіб. Таким чином, із 18 обстежених хворих підвищений ризик атеросклеротичних ускладнень одночасно двома методами виявлено лише у 2 (11,11%) осіб.

Стратифікацію хворих за ступенем ризику — див. у табл. 2. Більшість обстежених мали низький ризик ССП (43/49,4%), що, насамперед, зумовлено відсутністю можливості розрахунку коронарного ризику за шкалою SCORE пацієнтам віком до 40 років, переважанням жіночої статі серед хворих на РА, відсутністю тютюнопаління та АГ. Застосування mSCORE дозволило додатково визначити високий ризик ССП лише у 3 (3,4%) пацієнтів, які раніше були віднесені до групи помірного ризику. Урахування наявності АБ як показника високого/дуже високого ризику ССП дозволило перекваліфікувати п’яту частину пацієнтів (19/21,8%) із категорії низького/помірного до високого/дуже високого ризику ССП. Таким чином, стратифікація пацієнтів до категорії високого/дуже високого ризику ССП підвищилася більше ніж у 3 рази за наявності АБ, згідно з даними УЗД. Отримані дані свідчать про низьку практичну значимість використання обох шкал для оцінки ризику розвитку СС-подій у хворих на РА жіночої статі, особливо віком молодше 40 років, без АГ та порушення показників ліпідного обміну.

Стратифікація хворих за шкалою SCORE і ТКІМ свідчить, що у жодного хворого (n=59) без потовщення КІМ (≤0,9 мм) не спостерігався високий/дуже високий ризик ССП. Серед пацієнтів із потовщенням КІМ >0,9 мм лише у чверті спостерігався високий та дуже високий ризик (7/28).

Пацієнти з наявністю АБ (табл. 3) були вірогідно старші за віком, мали вірогідно вищі показники загального XC та ЛПНЩ, значення SCORE та mSCORE. ТКІМ СА у пацієнтів із наявністю АБ в середньому значно перевищувала показники у групі хворих без АБ (0,96/0,7 мм; р<0,00001). Учасники не відрізнялися за рівнем СРП і тривалістю хвороби. Розподіл хворих з АБ за віковими категоріями показав, що переважну більшість становили учасники дослідження віком 50–59 (n=11) та 60–69 (n=12) років, лише 11,1% пацієнтів — віком 30–39 (n=3) та 40–49 (n=1).

Морфологічні зміни КІМ у вигляді порушення пошарового диференціювання, ехогенності, нерівномірного ущільнення інтими та її фрагментація без потовщення КІМ ≥0,9 мм спостерігались у пацієнтів з РА вірогідно частіше (54/80%), ніж збільшення ТКІМ ≥0,9 мм (22/32,8%). Відсутність морфологічних змін зареєстровано у 13 хворих віком до 30 років із тривалістю хвороби до 1 року.

Зазначений факт підтверджує можливість використання ТКІМ як сурогатного маркера розвитку атеросклерозу у хворих на РА.

Висновки

1. Отримані дані свідчать про низьку практичну значимість використання шкал SCORE та mSCORE для оцінки ризику ССП у хворих на РА молодого віку.

2. УЗД СА — більш чутливий метод у виявленні субклінічного атеросклерозу, ніж визначення вмісту кальцію в коронарних артеріях за допомогою комп’ютерної томографії.

Список використаної літератури

• 1. Gonzalez-Gay M.A., Gonzalez-Juanatey C., Martin J. (2005) Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated athe­rogenesis. Semin. Arhtritis Rheum., 35: 8–17.
• 2. Avina-Zubieta J.A., Choi H.K., Sadatsafavi M. et al. (2008) Risk of cardiovascular mortality in patient with rheumatoid arthritis: meta-­analysis of observational studies. Arthritis Rheum., 59: 1690–1697.
• 3. Dessein P.H., Joffe B.I., Veller M.G. et al. (2005) Traditional and nontraditional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 32: 435–442.
• 4. Del Rincon I.D., Williams K., Stern M.P. et al. (2001) High incidence of cardiovascular events in rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum., 44: 2737–2745.
• 5. Gonzalez-Gay M.A., Gonzalez-Juanatey C., Lopez-Diaz M.J. et al. (2007) HLA-DRB1 persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 57: 125–132.
• 6. Rodríguez-Rodríguez L., González-Juanatey C., Palomino-Morales R. et al. (2011) TNFA-308 (rs1800629) polymorphism is associated with a higher risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Atherosclerosis, 216: 125–130.
• 7. Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y. et al. (2008) Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ, 336: 1475–1482.
• 8. Perk J., De B.G., Gohlke H. et al. (2012) European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint task force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Atherosclerosis, 223: 1–68.
• 9. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D. et al. (2010) EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann. Rheum. Dis., 69: 325–331.
• 10. Corrales A., Parra J.A., Gonzalez-Juanatey C. et al. (2013) Cardiovascular risk stratification in rheumatic diseases: carotid ultrasound is more sensitive than Coronary Artery Calcification Score to detect subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 72: 1764–1770.
• 11. Semb A.G., Kvien T.K., Aastveit A.H. et al. (2010) Lipids, myocardial infarction and ischaemic stroke in patients with rheumatoid arthritis in the Apolipoprotein-related Mortality RISk (AMORIS) Study. Ann. Rheum. Dis., 69: 1996–2001.
• 12. Myasoedova E., Crowson C.S., Kremers H.M. et al. (2011) Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease. Ann. Rheum. Dis., 70: 482–487.

Адреса для листування:
Гарміш Олена Олексіївна
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»
НАМН України»,
відділення клінічної ревматології

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *