Протягом останніх 5 років в Україні активно імплементується застосування інноваційних технологій лікування запальних артропатій у дітей та дорослих.

Однією з актуальних проблем ревматологічної служби є особливості курації хворих на ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), що зумовлено зростанням його поширеності, суттєвим погіршенням якості життя таких пацієнтів, високим рівнем інвалідизації та в цілому значними соціально-економічними втратами для суспільства. За даними офіційної статистики, в Україні розповсюдженість ЮРА серед дітей віком 0–17 років у 2008 р. становила 0,34 випадку на 1000 осіб (2700 дітей), у 2009 р. — 0,37 (3084 дітей) та в 2010 р. — 0,36 (2987 дітей) (Міністерство охорони здоров’я України, 2012). Враховуючи це, Асоціацією ревматологів України (АРУ) у 2010–2015 рр. створено Робочу групу з питань розробки уніфікованого протоколу та настанови, присвячених питанням лікування ревматоїдного артриту (РА) у дорослих та дітей. За підсумками роботи зазначеної Робочої групи було:

• складено резолюції, в яких визначено Національну стратегію лікування РА у дорослих та дітей із застосуванням терапії біологічними агентами відповідно до принципів доказової медицини та міжнародних протоколів і стандартів лікування цієї патології;
• розроблено та прийнято національні протоколи з лікування ЮРА та РА;
• прийнято та профінансовано програму лікування біологічними агентами дітей, хворих на важку фармакорезистентну форму ЮРА;
• прийнято та профінансовано програму лікування хворих на РА та ЮРА в установах Академії наук України.

Метою публікації є спроба поглибити розуміння щодо особливостей формулювання діагнозу та базових аспектів ведення хворих на ЮРА в умовах дорослої ревматологічної служби.

Згідно із загальноприйнятою дефініцією ЮРА — системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена аутоагресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій. Дебют хвороби припадає на вік до 16 років (Міністерство охорони здоров’я України, 2012).

Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ревматичних захворювань, багато молодих людей з ЮРА мають недостатню відповідь на лікування з використанням синтетичних базисних протиревматичних препаратів (БПРП) та глюкокортикоїдів (Eisenstein E.M., Berkun Y., 2014). Призначення вищих доз БПРП та глюкокортикоїдів в дитячому віці викликає чимало побічних ефектів: відбувається зміна не тільки опорно-рухового апарату (затримка росту, руйнування суглобів), але й вплив на психоемоційному рівні (соціальна дезадаптація, спосіб та якість життя) (Packham J.C., Hall M.A., 2002). Поява біологічних препаратів та застосування їх у неповнолітніх пацієнтів з ЮРА фундаментально змінило підходи до лікування (Anink J. et al., 2013). Наразі ефективне та патогенетично обґрунтоване лікування дітей з ЮРА змінило основний напрямок наукових досліджень: якщо кілька десятиліть тому вивчали захворюваність та смертність пацієнтів (Symmons D.P. et al., 1996), то в наш час — віддалені наслідки та профілактику ускладнень захворювання в дорослому віці (Davies K. et al., 2010).

ЮРА має клінічну схожість з іншими запальними захворюваннями суглобів у дорослих, такими як РА, анкілозуючий спондилоартрит та інші, але відрізняється від них за клінічними, генетичними характеристиками і відповіддю на терапію. Саме на етапі переходу ведення дітей з ЮРА до дорослого ревматолога виникає питання стосовно доцільності збереження цієї нозологічної приналежності, беручи до уваги той факт, що саме діагноз ЮРА об’єднує всі форми хронічного артриту невідомої етіології у дітей при запереченні інших відомих захворювань суглобів дитячого віку (Coulson E.J. et al., 2014).

Головною патогенетичною особливістю ЮРА є порушення з боку вродженого імунітету, у патогенезі якого переважають аутозапальні механізми, зумовлені саме реакціями вродженого імунітету, а не аутоімунні процеси, як при РА у дорослих пацієнтів (Ravelli A., Martini A., 2007). Від РА дорослих ЮРА відрізняється не тільки основними патогенетичними механізмами розвитку патологічного процесу, а й клінічно — особливістю перебігу суглобового синдрому та специфікою позасуглобових проявів. Так, зокрема, ЮРА у формі олігоартриту з позитивними антинуклеарними антитілами не має нозологічного аналогу у дорослому віці, тоді як серопозитивний за ревматоїдним фактором (РФ) варіант трапляється набагато рідше у цього контингенту пацієнтів, а ускладнення з боку ока (увеїт) при ЮРА виникають значно частіше (Anesi S.D., Foster C.S., 2012). Крім того, з позиції менеджменту, окремі форми ЮРА, зокрема системна форма, потребують специфічних дозових режимів призначення лікарських засобів, а при оцінці активності захворювання та для моніторингу ефективності терапії у пацієнтів з ЮРА, як дитячого віку, так і дорослих, використовуються інші критерії та індекси (Coulson E.J. et al., 2014).

Важливо розуміти той факт, що ЮРА — це окремий клінічний стан і він залишається таким протягом усього свого клінічного перебігу, поширю­ючись у тому числі й на зрілий вік (Ravelli A., Martini A., 2007). У більшості пацієнтів з ЮРА вдається досягнути стану клініко-лабораторної ремісії, що зумовлено переважно підтипом артриту та ефективним контролем активності захворювання за рахунок правильної терапевтичної стратегії. Однак частині хворих не вдається «перерости» ЮРА в тому сенсі, який вкладає в цей термін «дитяча психологія».

Уже у дорослому віці пацієнти, що хворіють на ЮРА, стикаються з низкою серйозних медичних проблем (Packham J.C., Hall M.A., 2002; Bertilsson L., et al., 2013):

• у 50–60% з них зберігається активність захворювання;
• до 80% пацієнтів потребують різних форм знеболення;
• у 50% розвиваються функціональні розлади різного ступеня тяжкості;
• 50% мають деформації і руйнування суглобів та потребують ортопедичної корекції;
• у 20–30% пацієнтів відмічають порушення росту;
• у 22% виявляють ушкодження очей;
• більшість хворих мають психоемоційні розлади та гіршу порівняно з популяцією якість життя.

Крім того, після досягнення 18-річного віку у хворих на ЮРА можливе збереження помірного/високого ступеня активності захворювання; реальним є загострення хвороби (рецидив симптоматики) впродовж дорослого життя після багатьох років клініко-лабораторної ремісії або адекватного конт­ролю захворювання навіть на фоні прийому БПРП. Крім того, пацієнти з ЮРА, яким потрібні БПРП та/або біологічне лікування у віці 17 років, найімовірніше будуть потребувати їх і в зрілому віці. Отже, вкрай важливим є той факт, щоб дорослі з ЮРА також мали доступ до специфічної для ЮРА терапії (British Society for Rheumatology, 2011; Coulson E.J. et al., 2014).

Водночас для пацієнтів з ЮРА, які досягли 18-річного віку, доволі поширеною є практика «переформулювання» діагнозу з коду Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) М.08.0 на код М.05 (серопозитивний ревматоїдний артрит), М.06 (інші ревматоїдні артрити), у тому числі М06.1 (хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих), що призводить до змін в моніторингу за хворим і порушення спадкоємності у розпочатій патогенетичної терапії. На цьому аспекті хочемо зупинитися детальніше.

Відомо, що найстарша класифікація ЮРА була вперше впроваджена Американською ревматологічною асоціацією (American Rheumatism Association — ARA) в 1973 р., коли використовувався термін «ювенільний ревматоїдний артрит». Уже у 1977 р. Європейська антиревматична ліга (European League Against Rheumatism — EULAR) рекомендує впровадити термін «ювенільний хронічний артрит» (Brewer E.J. et al., 1977). Остання класифікація у 1995 р. запропонована Міжнародною лігою асоціацій ревматологів (International League of Associations for Rheumatology — ILAR). У цій пропозиції, додатково до переглянутих у 1997, 2001, 2004 р., це захворювання називається «ювенільний ідіопатичний артрит» (Petty R.E. et al., 2004). Цим терміном прийнято визначати досить гетерогенну групу хронічних запальних хвороб суглобів з початком до 16-річного віку, що характеризуються артритом принаймні одного суглоба, який персистує протягом ≥6 тиж (Ravelli A., Martini A., 2007). Остання класифікація ILAR найкраще підходить для клінічної роботи і на сьогодні використовується практично в усьому світі. Згідно з нею виділяють такі клінічні варіанти ювенільного ідіопатичного артриту (Petty R.E. et al., 2004; Міністерство охорони здоров’я України, 2012):

і) системний артрит;

іі) олігоартрит персистуючий;

ііі) олігоартрит поширений;

іv) поліартрит з позитивним РФ;

v) поліартрит з негативним РФ;

vi) псоріатичний артрит;

vii) ентезит-асоційований артрит;

viii) недиференційований артрит.

Водночас відповідно до класифікації МКХ-10 виділяють код М.08 Ювенiльний артрит, який в свою чергу поділяється на:

M.08.0. Ювенiльний ревматоїдний артрит з РФ або без РФ.

M.08.1. Ювенiльний анкiлозуючий спондилiт.

M.08.2. Ювенiльний артрит з системним ураженням.

M.08.3. Ювенiльний полiартрит (серонегативний).

M.08.4. Невиражений ювенiльний артрит.

M.08.8. Iнший ювенiльний артрит.

M.08.9. Ювенiльний артрит, неуточнений.

Крім клінічних особливостей захворювання, важливу роль у веденні пацієнтів з ЮРА відіграють правові аспекти пільгового лікарського забезпечення. Якщо в практичній роботі множинність термінологічних позначень одного і того самого захворювання, зумовлена несуттєвими різночитаннями в класифікаціях, не призводить до розбіжності у виробленні стратегії лікування, то в питаннях правового регулювання встановлення групи інвалідності та забезпечення лікарськими препаратами такі відмінності створюють плутанину і перешкоди в доступності ефективної терапії. Ця пропозиція знайшла підтримку у «Центрі медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України», згідно з рішенням якого у рядок 14.2 «ревматоїдний артрит» у дорослих віком 18 років і старше також буде внесено рубрику М08.0.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.10.2014 р. № 778 ЮРА внесено до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування.

У Законі України від 15.04.2014 р. № 1213-VII «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань» закріплено положення про державні гарантії щодо забезпечення даної категорії громадян лікарськими препаратами: «Громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для лікування цих захворювань лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання відповідно до їх переліку та обсягів, затверджених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України».

Постановою Кабінету Міністрів України від 31.03.2015 р. № 160 передбачено постійне і безкоштовне забезпечення громадян із рідкісними захворюваннями лікарськими засобами, закупленими за рахунок коштів місцевих та державного бюджетів.

Основними пріоритетами державної політики України є збереження і зміцнення здоров’я населення на основі забезпечення якості та доступності медичної допомоги. Зміна формулювання діагнозу, а відповідно, коду захворювання позбавляє пацієнтів державних гарантій, знижує доступність лікування, підвищуючи ризик інвалідизації, що категорично неприпустимо в умовах сучасної системи охорони здоров’я.

З урахуванням вищевикладеного основними позиціями, які потребують дискусії у колах спеціалістів дитячої та дорослої ревматології та подальшого офіційного регулювання, є:

1. Питання взаємозамінності термінів «ЮРА» і «ювенільний ідіопатичний артрит».

2. Збереження діагнозу «ЮРА», код М08.0, встановленого в дитячому віці, для пацієнтів після досягнення 18-річного віку.

3. З метою уникнення різночитань, клінічні варіанти ЮРА: системний артрит, олігоартрит персистуючий, олігоартрит поширений, поліартрит з позитивним РФ, поліартрит з негативним РФ, псоріатичний артрит, ентезит-асоційований артрит, недиференційований артрит, які внесені в Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит (Наказ МОЗ України від 22.10.2012 № 832), — відносити до діагнозу ЮРА як підтипи із загальним кодом за МКХ-10 — «М08.0. Ювенільний ревматоїдний артрит» у медичній документації.

Список використаної літератури

• Верховна Рада України (2014) Закон України від 15.04.2014 р. № 1213-VII «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо забезпечення профілактики та лікування рідкісних (орфанних) захворювань».
• Кабінет Міністрів України (2015) Постанова КМ України від 31.03.2015 р. № 160 «Про затвердження Порядку забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання».
• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 22.10.2012 р. № 832 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит», Київ.
• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 27.10.2014 р. № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань».
• Anesi S.D., Foster C.S. (2012) Importance of recognizing and preventing blindness from juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Arthritis Care Res., 64(5): 653–657.
• Anink J., Otten M.H., Prince F.H.M. et al. (2013) Tumour necrosis factor-blocking agents in persistent oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: results from the Dutch Arthritis and Biologicals in Children Register. Rheumatology, 52(4): 712–7.
• Bertilsson L., Andersson-Gäre B., Fasth A. et al. (2013) Disease course, outcome, and predictors of outcome in a population-based juvenile chronic arthritis cohort followed for 17 years. J. Rheumatol., 40(5): 715–724.
• Brewer E.J., Bass J., Baum J. et al. (1977) Current proposed revision of JRA criteria. Arthritis Rheum., 20 (suppl.): 194–199.
• British Society for Rheumatology (2011) BSPAR/BSR Position Statement on prescribing of biological therapies in adults with juvenile idiopathic arthritis.
• Coulson E.J., Hanson H.J., Foster H.E. (2014) What does an adult rheumatologist need to know about juvenile idiopathic arthritis? Rheumatology (Oxford), 53(12): 2155–2166.
• Davies K., Cleary G., Foster H. et al. (2010) BSPAR standards of care for children and young people with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology, 49(7): 1406–1408.
• Eisenstein E.M., Berkun Y. (2014) Diagnosis and classification of juvenile idiopathic arthritis. J. Autoimmun., 48–49: 31–3.
• Packham J.C., Hall M.A. (2002) Long-term follow-up of 246 adults with juvenile idiopathic arthritis: functional outcome. Rheumatology (Oxford), 41(12): 1428–1435.
• Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. (2004) International League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol., 31(2): 390–392.
• Ravelli A., Martini A. (2007) Juvenile idiopathic arthritis. Lancet, 369: 767–778.
• Symmons D.P., Jones M., Osborne J. et al. (1996) Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J. Rheumatol., 23: 1975–1980.

Адреса для листування:

Коваленко Володимир Миколайович

03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5

ДУ «Національний науковий центр

«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска

НАМН України»

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *