ВСТУП

Ревматоїдний артрит (РА) — аутоімунне захворювання зі складним каскадом патофізіологічних складових. При РА в основному уражаються синовіальна оболонка суглобів, яка інфільтрується нейтрофілами, макрофагами, Т- і В-лімфоцитами, дендритними клітинами, що веде до поступового її ушкодження [1]. Вважають, що Т-лімфоцити відіграють провідну роль у розвитку та прогресуванні РА. Захворювання розпочинається з активації антигензалежних Т-клітин, які, у свою чергу, запускають імунну відповідь за Th1-типом, яка спрямована на індукування запального процесу в периферичних клітинах та супроводжується посиленою проліферацією ендотеліальних та синовіальних клітин, залученням у патологічний процес та активацією прозапальних клітин, секрецією цитокінів та протеаз макрофагами і фібробластоподібними синовіальними клітинами, продукцією аутоантитіл [2].

Незважаючи на численні дослідження, на сьогодні не встановлені причини «неправильної» імунної активації, однак доведена роль деяких чинників ризику, які відіграють важливу роль [3]. Зокрема, збільшується кількість публікацій, які підтримують ідею, що гіповітаміноз D впливає на розвиток та перебіг РА [4, 5]. У пацієнтів із РА знаходять рецептори вітаміну D (VDR) у структурі фібробластів, макрофагів, лімфоцитів та ендотеліальних клітин лише в уражених ділянках, однак у здоровій синовіальній оболонці експресія генів відсутня [6]. На сьогодні існує думка, що кальцитріолпригнічує процеси руйнування хряща через інтерлейкін-1β-опосередковану продукцію металопротеїнази матриксу, і тому дефіцит вітаміну D можна також розглядати як один із потенційних тригерів руйнування хрящової тканини при РА [7].

Тому мета проведеної роботи — вивчити вплив 25(ОН) вітаміну D (25(ОН)D) у сироватці крові на активність захворювання у пацієнтів із РА.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 93 пацієнти з РА віком від 27 до 80 років, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні ревматології Львівської обласної клінічної лікарні з приводу загострення РА. Дослідження проводили протягом жовтня та листопада 2015 р.

Діагноз РА встановлювали згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Ревматоїдний артрит» (2014) [8], Адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах — «Ревматоїдний артрит» (2014) [9].

Серед оглянутих переважали жінки (74,2%). Середній вік чоловіків становив (53,29±12,06), а в жінок — (53,45±11,16) року (р>0,05). В усіх обстежених діагностовано суглобову форму РА. У 72 (77,4%) хворих діагностували серопозитивний варіант РА. Середня тривалість захворювання становила (8,59±5,99) року.

Усім пацієнтам проводили загальний і біохімічний аналіз крові, визначали рівень ревматоїдного фактора (РФ) і С-реактивного білка (СРБ) імунотурбідиметричним методом, антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (А-ССP) за допомогою проточної цитофлуориметрії. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) вимірювали методом Вестергрена. Розраховували DAS28-ШОЕ за допомогою формули, яка враховує показник ШОЕ та кількість набряклих і болючих суглобів за 28/28 шкалою (DAS28) [10, 11]. Рівень 25(ОН)D у сироватці крові вимірювали за допомогою електрохемілюмінісцентного методу. Дефіцит і недостатність вітаміну D встановлювали згідно з класифікацією Міжнародного інституту медицини та Комітету ендокринологів зі створення настанов із клінічної практики, відповідно до якої дефіцит вітаміну D (ДВD) у дітей та дорослих розглядається як клінічний синдром, зумовлений низьким рівнем 25(OH)D у сироватці крові (<20 нг/мл); недостатність вітаміну D (НВD) діагностують при рівні 25(ОН)D у сироватці крові >20 нг/мл та <30 нг/мл, а рівень 25(ОН)D у сироватці крові в діапазоні 30–50 нг/мл відповідає нормі [12].

Усі клінічні дослідження виконували відповідно до вимог належної клінічної практики. Учасникам досліджень пояснювали умови дослідження, пропонували ознайомитися з «Листом інформації для пацієнта», підписували з ними письмову згоду на участь у дослідженні.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програм «Statistica 6.0» та SPSS, версія 17. Отримані результати представлено у вигляді середнього значення й середньоквадратичного відхилення (M±SD). Перевірку на нормальність розподілу вибірки здійснювали за тестом Колмогорова — Смирнова. Використовували однофакторний дисперсійний аналіз ANOVA з поправкою Шеффе. Для перевірки гіпотези про рівність середніх значень двох груп змінної використовували критерій Стьюдента (t). Одномірну та багатофакторну лінійну регресійну модель було вибрано для дослідження зв’язку між рівнем 25(ОН)D та показниками активності захворювання без та із включенням поправки на вік, стать та індекс маси тіла (ІМТ). Для кожного з цих показників окремо визначали довірчий інтервал (ДІ 95%). Проводили ROC-аналіз з дослідженням індексу Йодена. Нульова гіпотеза відкидалася при рівні p≤0,05 для кожного з використаних тестів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у 54,84% оглянутих діагностовано ДВD, а в 37,63% — НВD. Зауважимо, що у 13,98% хворих виявлено тяжкий ДВD (рівень 25(ОН)D у сироватці крові <10 нг/мл) (рис. 1).

*Достовірна відмінність порівняно з обстеженими з РА І ступеня активності (р<0,05).

При вивченні середнього рівня 25(ОН)D у сироватці крові пацієнтів із різним ступенем активності РА виявлено, що у хворих з активністю ІІІ ступеня середній рівень 25(ОН)D у сироватці крові був достовірно (p<0,05) нижчим порівняно з тими, в яких діагностовано РА І ступеня активності, пацієнти не відрізнялися за віком та ІМТ (табл. 1).

Результати дослідження впливу рівня 25(ОН)D у сироватці крові на клінічні та біохімічні показники активності РА представлено в табл. 2. Результати аналізу даних свідчать, що вміст 25(ОН)D у сироватці крові хворих достовірно негативно впливає на рівень DAS28-ШОЕ, СРБ та ШОЕ та позитивно корелює із показником гемоглобіну обстежених пацієнтів. Також встановлено достовірний зв’язок між рівнем 25(ОН)D у сироватці крові та кількістю болючих і набряклих суглобів. Не виявлено впливу 25(ОН)D на вміст А-ССP та РФ у сироватці крові пацієнтів. Враховуючи те, що на рівень 25(ОН)D у сироватці крові впливає вік, стать та ІМТ обстеженого, використано багатофакторну лінійну регресійну модель для дослідження впливу 25(ОН)D у сироватці крові на показники активності РА із поправкою вищезазначених параметрів (вік, стать та ІМТ). Як видно (див. табл. 2), сила зв’язку між рівнем 25(ОН)D у сироватці крові та клінічними й біохімічними показниками активності РА зростає при врахуванні віку, статі та ІМТ обстежених, а вплив на рівень гемоглобіну зменшується.

Наступним етапом дослідження було встановити оптимальне порогове значення 25(ОН)D у сироватці крові, яке можна буде використовувати для прогнозування ІІІ ступеня активності РА. З цією метою застосовано ROC-аналіз із визначенням індексу Йодена. Результати дослідження представлено на рис. 2.

Згідно з результатами проведеного аналізу та рис. 2, встановлено, що площа під ROC-кривою (AUROC) становить 0,67 (95% ДІ 0,513–0,83; р=0,05). Згідно з отриманими результатами, індекс Йодена відповідає 19,66 нг/мл, тобто для пацієнтів із РА рівень 25(ОН)D у сироватці крові ≤19,66 нг/мл можна розглядати як вірогідний предиктор високої активності РА.

*Із поправкою на вік, стать та ІМТ обстежених.

Висновки

1. У пацієнтів із полісуглобовою формою РА дефіцит та недостатність вітаміну D реєструють у 54,84 та 37,63% відповідно.

2. Встановлено негативний взаємозв’язок між рівнем 25(ОН)D у сироватці крові та клінічними і біо­хімічними показниками активності РА.

3. Дефіцит вітаміну D можна розглядати як вірогідний предиктор високої активності РА (AUROC=0,67 (95% ДІ 0,513–0,83; р=0,05)).

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Kim H.R., Park M.K., Cho M.L. et al. (2010) Induction of macrophage migration inhibitory factor in ConA-stimulated rheumatoid arthritis synovial fibroblasts through the P38 map kinasedependent signaling pathway. Korean J. Intern. Med., 25: 317–326.
• 2. Harris E.D., Schur P.H. (2007) Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Waltham, MA: UPTODATE.
• 3. Cutolo M., Otsa K. (2008) Vitamin D, immunity and lupus. Lupus, 17: 6–10.
• 4. Kiran G., Debashish D. (2008) Vitamin D and rheumatoid arthritis: is there a link? Int. J. Rheum. Dis., 11: 206–211.
• 5. Cantorna M.T. (2000) Vitamin D and autoimmunity: is vitamin D status an environmental factor affecting autoimmune disease prevalence? Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 223: 230–233.
• 6. Tetlow L.C., Smith S.J., Mawer E.B. et al. (1999) Vitamin D receptors in the rheumatoid lesion: expression by chondrocytes, macrophages, and synoviocytes. Ann. Rheum. Dis., 58: 118–121.
• 7. Gomez-Vaquero C., Fiter J., Enjuanes A. et al. (2007) Influence of the Bsml polymorphism of the vitamin D receptor gene on rheumatoid arthritis clinical activity. J. Rheumatol., 34: 1823–1826.
• 8. МОЗ України (2014) Наказ № 263 від 11.04.2014 р. «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації — Ревматоїдний артрит».
• 9. МОЗ України (2014) Наказ № 263 від 11.04.2014 р. «Про затвердження адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах — Ревматоїдний артрит».
• 10. Aletaha D., Ward M.M., Machold K.P. et al. (2005) Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states. Arthr. Rheum., 52 (9): 2625–2636.
• 11. The DAS28 Score. National Rheumatoid Arthritis Society. Available online: http://www.nras.org.uk/about_rheumatoid_arthritis/established_disease/managing_well/the_das28 _score.aspx (accessed on 11 September 2011).
• 12. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. (2011) Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an edrocrine society clinical practice. J. Clin. Endocrinol. Metab., 96(7): 191–193.

Адреса для листування:
Синенький Омелян Володимирович
79010, Львів, вул. Чернігівська, 7
Львівська обласна клінічна лікарня,
відділення ревматології
E-mail: synenkyy@i.ua

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *