Особливості клініки, діагностики та прогнозування перебігу недиференційованого артриту

ВСТУП

Актуальність проблеми. У клінічній практиці типовою є ситуація, коли при первинному огляді пацієнта ревматологічного профілю нозологічне трактування суглобового синдрому є доволі проблематичним, оскільки присутній на момент обстеження симптомокомплекс не відповідає жодним із діагностичних критеріїв ревматологічного або нерев-матологічного захворювання, навіть за умови залучення у запальний процес >1 суглобів. При цьому існуючий суглобовий синдром доводиться диференціювати майже з 12 захворюваннями, провідним симптомом при яких є артрит (Насонов Е.Л., 2002), а таких пацієнтів прийнято відносити до категорії хворих на недиференційований артрит (НДА) (Zerpoort К.ІЧ. et аі., 2004; Лучихина Е.Л. и соавт., 2009). В переліку можливих патологій, у які може трансформуватися НДА, особливе місце посідає ревматоїдний артрит (РА), зумовлено його значною поширеністю (-1%), а також великими економічними втратами для суспільства.

Серед проблем, на які наштовхуються дослідники при вивченні категорії хворих з HДA, слід відзначити такі: перш за все, пацієнти з HДA не представляють собою чітко описану окрему нозологічну категорію. Hа практиці всі випадки артриту, що не підпадають під ознаки жодної нозологічної категорії, прийнято відносити до артриту e causa ingnota (невідомого ґенезу), або «недиференційованого». При цьому до когорти раннього артриту включають пацієнтів на підставі різноманітних критеріїв описання ранньої фази, що призводить до складнощів проведення порівняння складу окремих досліджуваних груп. Загалом пацієнтів із HДA розглядають із позицій потенційної можливості розвитку персистувального запального артриту, включаючи PA, але для яких чіткої клінічної моделі (поки) не існує (Verpoort K.N. et al., 2004). Водночас прогноз перебігу HДA може суттєво відрізнятись: у одних хворих ще в період діагностичного пошуку настає спонтанна ремісія, у інших — розвивається тяжкий деструктивний PA. A оскільки раннє призначення агресивної терапії хворим на PA розглядається як найбільш ефективний засіб сповільнення прогресування патологічного процесу, а часто навіть як спосіб індукції ремісії, важливим є виділення серед пацієнтів із НДА категорії осіб з потенційною ймовірністю розвитку РА для призначення їм адекватного лікування якомога раніше. І навпаки, існує можливість уникнути недоцільного лікування пацієнтів з хворобами, що мають більш сприятливий перебіг (Verpoort К.ІМ. et аі., 2004).

Наразі проблема ранньої діагностики РА особливо актуальна і викликає заінтересованість серед ревматологів усього світу, що стало причиною створення спеціалізованих клінік раннього артриту (Насонов Е.Л., 2002). Діагностика РА у дебюті хвороби є доволі складним завданням внаслідок наявності цілого ряду як об’єктивних, так і суб’єктивних причин. Перш за все, слід зазначити, що дебют РА не має чіткої симптоматики, ранні прояви часто не є специфічними і наявні при цілому ряді інших захворювань як ревматологічних, так і неревматологічних (Мару-сенко И.М. и соавт., 2003). Труднощі діагностики РА, як і інших ревматичних захворювань, зумовлені невідомими етіологією та патогенезом, включаючи особливості імуногенетики патологічного процесу. Причому доволі часто на самих ранніх етапах існує значна схожість клінічної та рентгенологічної симптоматики більшості ревматичних захворювань, саме внаслідок цього остаточний діагноз встановлюється іноді через декілька років.

Існування різноманітних клінічних форм патологічного процесу, а також неспроможність класифікаційних критеріїв Американської колегії ревматологів (1987) протягом першого року захворювання, значно ускладнює своєчасне виявлення РА. Типова клінічна картина РА формується у переважної більшості хворих протягом перших 6-12 міс від початку захворювання, а застосування в цей час хворо-бомодифікуючої антиревматичної терапії нерідко виявляється недостатньо ефективним.

Саме впровадження концепції ранньої діагностики та раннього активного лікування хворих на РА призвело до зниження смертності на популяційному рівні, збереження здатності до самообслуговування і працездатності у 94% пацієнтів при тривалості захворювання до 10 років, а також зниження госпіталізації внаслідок розвитку тяжких системих проявів РА — васкуліту, синдрому Фелті (Каратеев Д.Е., 2004).

Мета проведеного нами дослідження — визначити клініко-лабораторну картину НДА у пацієнтів із потенційною можливістю розвитку РА, простежити еволюцію його перебігу, обґрунтувати програму адекватного лікування, здатного викликати стійку клінічну ремісію у цих хворих.

Завдання дослідження:

• Вивчити клініко-лабораторний симптомокомп-лекс НДА з потенційною можливістю розвитку РА (в перші 6 міс та подальші 12 міс спостереження).
• Визначити значення окремих імунологічних показників та оцінити їх роль у диференціону-ванні суглобового синдрому.
• Проаналізувати ефективність терапії на різних етапах спостереження та його вплив на перебіг артриту.
• Визначити можливий нозологічний наслідок НДА на ранніх етапах патологічного процесу.

Критерії включення. У дослідження включали пацієнтів, які на момент первинного огляду відповідали критеріям, на основі яких у хворих було можливо прогнозувати ймовірність розвитку РА (Emery P. et al., 2002), а саме:

1) наявність артриту хоча б одного суглоба;

2) позитивний тест бокового стискання суглобів кистей або/та стоп;

3) наявність ранкової скутості тривалістю >30 хв. Критерії виключення: наявність достовірних

ознак іншого захворювання, що може зумовлювати симптоматику ураження суглобів (гнійний артрит, посттравматичний артрит, ортопедична патологія, захворювання суглобів неревматичної природи, системні ураження сполучної тканини).

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Набір пацієнтів у дослідження проводився серед осіб, які зверталися до Республіканського ревматологічного центру при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» чи були госпіталізовані до відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології тієї ж установи. В результаті у дослідження було включено 72 хворих: 53 (73,6%) жінки, 19 (26,4%) чоловіків, віком від 24 до 66 років (середній вік — 41,4±2,9 року). Тривалість захворювання варіювала від 4 тиж до 6 міс (середня — 3,6±1,7 міс).

Варіант дебюту (моно-, оліго- чи поліартику-лярний) визначався залежно від кількості залучених суглобів та наявності системних ознак протягом перших 6 міс захворювання. В ході спостереження визначався і варіант перебігу захворювання (швидко- чи повільнопрогресуючий).

Усім хворим проводилась оцінка загального стану, суглобового статусу, функціонального класу та оцінка наявності системних проявів. При об’єктивному огляді оцінка суглобового синдрому проводилася з використанням суглобового індексу Річі, визначалося число болючих суглобів (ЧБС) та число припухлих суглобів (ЧПС), оцінювався функціональний індекс здоров’я Health Assessement Questionnaire (HAQ), об’єктивна оцінка активності процесу проводилася з використанням інтегрального індексу активності хвороби Disease Activity Score (DAS) у модифікації DAS4. Показниками лабораторної активності були рівні швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), С-реактивного протеїну (СРП), рівень гемоглобіну, лейкоцитів та тромбоцитів. Крім того, пацієнтам проводилось визначення панелі аутоантитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (аЦЦП) з використанням комерційного набору DIASTAT («Axis Shield», UK) методом імунофер-ментного аналізу (ІФА), визначались рівні в сироватці крові сумарного ревматоїдного фактора (РФ)_: IgM РФ методом ІФА та у латекс-тесті.

З метою верифікації артриту пацієнтам проводилось ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату (УЗД ОРА) при цьому оцінювався стан залучених у процес суглобів (переважно колінних, гомілковоступеневих, дрібних суглобів кистей та стоп), а також проводилась оцінка стану периартикулярних тканин (капсула, сухожилко-зв’язковий апарат) та інтраартикулярних структур (кількість та характер рідини у порожнині суглоба, товщина і структура синовіальної оболонки, контури суглобових поверхонь, суглобові співвідношення). Усім пацієнтам проводили рентгенологічне дослідження уражених суглобів, а також дистальних відділів кистей та стоп незалежно від наявності у них артриту.

Лікування хворих із НДА проводилося згідно з клінічними рекомендаціями Європейської ан-тиревматичної ліги (Combe B. et al., 2007) та передбачало застосування нестероїдних протизапальних препаратів, за необхідності глюкокор-тикоїдів (переважно внутрішньосуглобово, у ряді випадків виконували поодинокі внутрішньом’язові ін’єкції). При тривалості симптомів артриту протягом 3 міс спостереження індивідуально вирішувалось питання щодо призначення терапії хворобо-модифікуючими антиревматичними препаратами. При цьому переважна більшість хворих отримували метотрексат у дозі від 10 мг/тиж per os або внутрішньом’язово.

Пацієнти перебували під спостереженням протягом 12 міс з періодичними повторними оглядами кожні 3 міс з повторними оцінками динаміки суглобового синдрому, а також ознаки стабілізації патологічного процесу, наявність ремісії чи рецидивів захворювання.

Отримані дані оброблялися з використанням електронних таблиць «Microsoft Ехсєі XP» та пакета програм Statistika 6.0 («StatSoft», США). Для опису вибіркового нормального розподілу даних використовували середнє значення ознаки (М), стандартну похибку (m), коефіцієнт достовірності (р). Достовірними вважалися результати при ймовірності помилки р

У ході спостереження було продемонстровано, що ранній початок адекватної комплексної терапії PA дозволяє досягнути основної мети лікування даної категорії пацієнтів — ремісія захворювання або стійка низька активність патологічного процесу вже через 3 міс лікування. Отже, активний моніторинг стану здоров’я пацієнтів із HДA та правильна терапевтична тактика ведення хворих із потенційною можливістю розвитку або дебютом PA абсолютно відповідає концепції ведення хворих із PA — «вікно можливості» («window of opportunity») і передбачає здійснення позитивного впливу на віддалений прогноз захворювання (Каратеев Д^., 2006).

ВИСНОВКИ

1. Для пацієнтів із HДA та потенційною можливістю розвитку ерозивного артриту на дуже ранніх стадіях захворювання характерним є нетиповий для PA варіант ураження суглобового апарату: олі-гоартрит великих суглобів (колінних, плечових, го-мілковоступеневих), нестійкий асиметричний поліартрит суглобів кисті.

2. Hайбiльш значущими маркерами розвитку PA у пацієнтів із HДA є тривалість ранкової скутості, ЧБС, рівень у сироватці крові С-реактивного протеїну, PФ та аЦЦП.

3. Hайбiльш доцільним є раннє призначення базисних антиревматичних препаратів пацієнтам із дебютом або потенційною можливістю розвитку PA, що дозволяє досягти позитивного ефекту вже на 3-му місяці лікування та, відповідно, покращити віддалений прогноз захворювання.

ЛІТЕРАТУРА

Каратеев Д.Е. (2004) Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. Науч.-практ. ревматология, 1: B-14.

Каратеев Д.Е. (2006) Фармакотерапия раннего ревматоидного артрита. Фарматека, 6(121): 92-97.

Лучихина Е.Л. Каратеев Д.Е., Новиков А.А., Насонов Е.Л. (2009) Прогнозирование развития ревматоидного артрита у больных с ранним недифференцированным артритом. Науч.-практ. ревматология, 2: 31-37.

Марусенко И.М. Игнатьев В.К., Максимов В.М. (2003) Сложности первичной диагностики ревматоидного артрита. Науч.-практ. ревматология 2: 253-257.

Насонов Е.Л. (2002) Почему необходима ранняя диагностика рев-матоилного артрита? РМЖ, 10(22): 1009-1012.

Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. (2007) EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of task force of the European standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 66(1): 34-45.

Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. (2002) Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 61(4): 290-7.

van der Helm-van Mil A.H., le Cessie S., van Dogen H. et al. (2007) Prediction rule for Disease Outcome in Patients with Recent-Onset Undifferentiated Arthritis. Arthritis Rheum., 56(2): 433-460.

Verpoort K.N., van Dongen H., Allaart C.F. et al. (2004) Undifferentiated arthritis — disease course assessed in several inception cohorts. Clin. Exp. Rheumatol., 22(35): S12-17.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *