ЕФЕКТИВНІСТЬ І БЕЗПЕКА ЗАСТОСУВАННЯ КОМБІНОВАНОГО ПРЕПАРАТУ ГЛЮКОЗАМІНУ та ХОНДРОЇТИНУ СУЛЬФАТУ В ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРИТОМ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ

Введение и актуальность темы

Фремингемское эпидемиологическое исследование (Framingham Osteoarthritis Study) продемонстрировало, что за последние 20 лет частота остеоартрита (ОА) коленных суставов в популяции значительно повысилась. Так,         мужчин и 18% женщин в возрасте старше 60 лет отмечают клинически значимый ОА [13], что приводит к хроническому болевому синд­рому, функциональным ограничениям, повышению риска развития коморбидных состояний и в конечном итоге — к инвалидизации [2].

Серьезные исследования патогенеза ОА позволили обозначить его не просто как болезнь износа (болезнь wear and tear), а как анормальное ремоделирование суставных тканей, управляемое множеством провоспалительных факторов, продуцируемых прежде всего субхондральной костью и синовией [1, 5]. Согласно современным представлениям ОА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими последствиями, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава — субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [1], то есть ОА сегодня рассматривается как болезнь всего сустава [14].

В 2014 г. представлен алгоритм лечения пациентов с ОА коленных суставов Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечно-­скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) [9]. Эти рекомендации подчеркивают необходимость комбинирования лечебных возможностей, включая фармакологические и нефармакологические методы. Ядро лечения (core set) формируют образование пациента, предоставление ему адекватной информации, уменьшение массы тела в случае ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м), физическая программа (аэробика, силовые упражнения, упражнения на равновесие и др.). Важным моментом данных рекомендаций является то, что симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) включены в качестве препаратов первой линии при менеджменте ОА коленного сустава. Согласно последним рекомендациям, к SYSADOA относят хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновую кислоту, неомыляемые соединения авокадо и сои, а также диацереин. Раскрытие молекулярных механизмов деградации хряща и уточнения причин, ведущих к персистирующему воспалению непосредственно в тканях сустава, послужили основанием, что глюкозамин и хондроитин сульфат рекомендованы для лечения при ОА в качестве стартовых препаратов. Именно для этих соединений во многочисленных клинических исследованиях, проведенных в последние годы [4, 11, 15], доказан симптом-модифицирующий эффект при ОА, а также продемонстрировано структурно-модифицирующее действие, то есть способность препаратов влиять на прогрессирование патологических изменений при ОА.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности комбинированного препарата глюкозамина и хондроитина сульфата Артрон Триактив у пациентов с ОА коленных суставов в течение 6-­месячной терапии.

объект и методы исследования

Изучение клинической эффективности, переносимости и безопасности комплексного препарата глюкозамина и хондроитина сульфата Артрон Триактив проведено при участии 46 пациентов с ОА коленных суставов на базе отделения ревматологии и внутренней патологии Клинической больницы «Феофания» (Киев). В исследование были включены пациенты в возрасте 48–75 лет (средний возраст составил 62,3±6,8 года), среди них было 27 женщин и 19 мужчин. Всем пациентам установлен диагноз ОА коленных суставов в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологов (ACR) [6, 7]. Критериями диагностики ОА коленных суставов согласно ACR (1991) являются:

• наличие боли в коленном суставе;
• наличие по крайней мере трех критериев из нижеперечисленных:
• возраст >50 лет;
• скованность в коленном суставе, сохраняющаяся <30 мин;
• крепитация в суставе при движении;
• болезненность при пальпации;
• костные разрастания в области сустава;
• отсутствие локального повышения температуры тела над суставом, определяемого при пальпации.

Все пациенты предъявляли жалобы на боль в коленных суставах, особенно после физической нагрузки и в конце дня (интенсивность боли при ходьбе ≥40 мм по визуальной аналоговой шкале — ВАШ), у 30 пациентов отмечалась крепитация, у 37 — ограничение подвижности, прежде всего разгибания в суставе. У 28 больных процесс был двухсторонний. Реактивный синовит визуализирован у 23 пациентов. Все больные принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение последнего месяца в связи с болевым синдромом. У 39 (84,7%) пациентов отмечали избыточную массу тела, ИМТ в среднем составил 31,3±4,8 кг/м. Длительность течения ОА (от момента клинической манифестации) у 27 (58,7%) пациентов составила <5 лет, у 13 (28,3%) пациентов — 5–10 лет, у 6 (13,0%) пациентов — >10 лет. Всем больным проводили рентгенографию коленных суставов в двух проекциях в положении пациентов стоя для верификации стадии заболевания. Таким образом, у 5 пациентов установлена I стадия ОА, у 33 — II, у 8 — III стадия по классификации Кел­лгрена — Лоуренса [12].

Учитывая высокую коморбидность ОА, мы анализировали тщательно собранный анамнез и сопутствующую патологию пациентов, обращая особое внимание на сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, хронические заболевания почек, болезни пищеварительного тракта. С этой целью всем пациентам проводили дополнительные исследования: электрокардиограмму, эхокардиографию при необходимости, определение глюкозы в крови, гликемического профиля и гликозилированного гемоглобина, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ультразвуковое исследование органов брюшной полос­ти и фиброгастродуоденоскопию при наличии жалоб со стороны пищеварительного тракта. Таким образом, у 12 пациентов диагностирован сахарный диабет II типа (средний показатель гликозилированного гемоглобина составил 7,8±2,7%), у 24 — артериальная гипертензия, у 17 — ишемическая болезнь сердца, при этом у 1 пациента в анамнезе — перенесенный инфаркт миокарда. 5 пациентов имели отягощенный анамнез по пептической язве, однако на момент обследования активности заболевания не выявлено. Хронические заболевания почек установлены у 4 пациентов, при этом СКФ составляла >60 мл/мин.

Все пациенты подписали информационное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: незначительный болевой синдром (<40 мм по ВАШ), вторичный ОА, одновременное применение других SYSADOA.

Пациентам назначали комплексный препарат, относящийся к группе SYSADOA, Артрон Триактив («Unipharm», США). В состав препарата Артрон Триактив входит хондроитина сульфат 300 мг, глюкозамина гидрохлорид 500 мг и метилсульфонилметан 250 мг. Особенно ценным является то, что в состав препарата входит метилсульфонилметан, который является источником серы — крайне важным микроэлементом для метаболизма суставного хряща [10]. Препарат назначали по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 6 мес. Эффективность и безопасность терапии оценивали через 1; 3 и 6 мес терапии. Общая продолжительность курса лечения составляла 6 мес. Одновременно с медикаментозной терапией пациентам были даны рекомендации по модификации образа жизни: необходимость уменьшения массы тела и адекватная физическая активность. Учитывая высокую выраженность болевого синдрома (в исследование были включены пациенты с болевым индексом по ВАШ >40 мм), участникам исследования было рекомендовано применение НПВП в индивидуальных дозах, однако проводился контроль за снижением дозы препаратов и полной отменой их приема.

Проводили опрос и клинический осмотр всех пациентов с целью выявления жалоб и возможных побочных реакций в течение проводимой терапии.

Эффективность терапии оценивали по общепризнанным критериям оценки препаратов для лечения при ОА [3]:

1. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ при ходьбе и в покое. На отрезке прямой в 10 см больной отмечал интенсивность боли, где 0 см — полное отсутствие боли, 0–2 см — незначительная боль, 2–4 см — слабая боль, 4–6 см — умеренная боль, 6–8 см — выраженная боль, 8–10 см — невыносимая боль, вызывающая страдания.

2. Оценка индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) для ОА является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом [8] с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов, позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) — выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов. Ответы на эти вопросы дает сам пациент, при этом используется ВАШ.

3. Время прохождения прохождения дистанции в 30 м. Оценивал врач при осмотре пациента в начале лечения и через 1; 3 и 6 мес.

4. Потребность в применении НПВП оценивали при первичном осмотре пациента, а также через 3 и 6 мес. Учитывали дозу препарата в перерасчете на диклофенак. Эквивалентными дозами 150 мг диклофенака является 1100 мг напроксена, 20 мг пироксикама, 2400 мг ибупрофена, 300 мг кетопрофена.

5. Обобщенная оценка эффективности терапии, по мнению врача и пациентов, выражалась как «улучшение», «без изменений», «ухудшение».

Таким образом, эффективность препарата Артрон Триактив оценивали по влиянию на динамику вышеперечисленных показателей, характеризующих степень клинической выраженности воспалительных явлений и функционального состояния суставов. Переносимость препарата оценивали на основании субъективных жалоб пациентов и результатов объективных клинических и лабораторных исследований. Статистичес­кую обработку проводили с использованием методов параметрической статистики. Рассчитывали средние значения показателей, их стандартную ошибку. Дос­товерность различий определяли по критерию Стьюдента на уровне значимости не менее 95% (р≤0,05).

Результаты исследования
и их обсуждение

У большинства пациентов отмечали достаточно высокую интенсивность болевого синдрома — 37,7±2,13 балла в покое и 84,37±2,76 балла — при движении. Через 1 мес лечения отмечено снижение интенсивности болевого синдрома по данным ВАШ, однако они не достигли статистически значимой разницы. Через 3 и 6 мес лечения выраженность болевого синдрома продолжала прогрессивно снижаться: наблюдалось статистически значимое снижение показателей болевого синдрома по ВАШ (таблица). Так, выраженность болевого синдрома в покое уменьшилась за период лечения в 3,3 раза, а болевой синдром при движении — в 2,8 раза. Таким образом, применение комплексной терапии НПВП и SYSADOA достоверно влияло на снижение интенсивности болевого синдрома.

Главным критерием оценки эффективности терапии был функциональный индекс WOMAC (рис. 1). Анализ результатов показал его достоверное снижение в группе больных уже через 1 мес от начала терапии; через 3 и 6 мес отмечено стойкое снижение данного показателя. Так, через 1 мес наблюдалось улучшение функциональной активности и снижение показателя на 19,7% (p<0,05), а через 6 мес — на 54,2% (p<0,01).

На рис. 2 продемонстрировано достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома, особенно при увеличении длительности приема препарата. Максимально снижение боли (в 2,6 раза) отмечено через 6 мес терапии. Однако уже через 1 мес наблюдалось уменьшение выраженности боли: с 223±32,7 балла исходно до 159±24,6 балла через 1 мес (p<0,05). Показатели субшкалы боли индекса WOMAC коррелируют с показателями ВАШ.

Аналогичным образом изменялись показатели скованности (рис. 3). На фоне лечения препаратом Артрон Триактив у больных ОА коленного сустава отмечали достоверное уменьшение скованности в пораженных суставах, что увеличивалось по мере увеличения длительности приема препарата с максимально позитивными показателями через 6 мес лечения. Через 3 и 6 мес установлено статистически значимые различия с исходными показателями скованности в суставах.

Уменьшение выраженности болевого синдрома и улучшение функциональных показателей позитивно повлияло на время прохождения 30 м, которое оценивали в процессе лечения. Так, изначально средние показатели прохождения 30 м составили 73,7±1,97 с, через 1 мес показатели незначительно снизились — 68,42±0,65 с (p>0,05). Через 3 и 6 мес наблюдалось более выраженное уменьшение времени прохождения 30 м: до 53,3±0,86 с (p<0,05) и 53,13±0,62 с (p<0,05). Таким образом, через 6 мес терапии время, затраченное на прохождение 30 м, уменьшилось на 20 с.

Необходимо также отметить, что на фоне лечения препаратом Артрон Триактив у пациентов значительно уменьшалась потребность в применении НПВП. Через 1 мес терапии только 1 пациент отменил прием диклофенака, однако 28 (60,9%) пациентов отметили снижение дозы НПВП или даже интермиттирущий прием. Через 3 мес терапии 32,6% отменили прием диклофенака (или других НПВП), через 6 мес этот показатель возрос до 43,5% (20 пациентов). Через 6 мес приема препарата Артрон Триактив только 6 пациентов продолжили применение НПВП в полной дозе из-за болевого синдрома, рецидивирующего синовита (2 пациента) и значительных функциональных ограничений (пациенты с ОА ІІІ стадии).

Оценки эффективности лечения препаратом Артрон Триактив, проведенные врачом и пациентом, практически не отличались друг от друга: улучшение отмечено у 89,1% больного по версии пациентов и у 91,3% — по версии врачей (рис. 4). Ухудшение состояния, по мнению врача и самого больного, отмечено только у 1 пациента с ОА ІІІ стадии, тяжелыми функциональными нарушениями и стойким болевым синдромом. Пациенту рекомендована консультация ортопеда-травматолога и проведение тотального эндопротезирования сустава. Улучшение отметили 41 (89,1%) пациент по оценке самих больных и 42 (91,3%) пациента — по оценке врачей. Такие показатели связаны, прежде всего, с SYSADOA: влиянием на боль и функциональные ограничения. Именно эти показатели достоверно изменились в процессе лечения.

Переносимость препарата Артрон Триактив была очень хорошей, о чем свидетельствует то, что ни один пациент не прервал исследования. Из побочных эффектов, не требовавших прерывания лечения, отмечены запор — у 2 пациентов, изжога — у 2, тошнота — у 1, головная боль — у 1. Однако эти побочные эффекты наблюдались у пациентов в период применения НПВП, поэтому четко определить, чем обусловлены данные побочные эффекты — приемом НПВП или SYSADOA — достаточно трудно. Обострений пептической язвы у пациентов, имеющих это заболевание в анамнезе, не отмечалось. Во время проведения исследования особое внимание уделялось пациентам с коморбидными состояниями: при каждом контрольном визите тщательно собирали жалобы, проводили изменение АД и определение уровня глюкозы в крови. Необходимо отметить, что исследуемый препарат не оказывал отрицатель­ного влияния на АД и частоту сердечных сокращений, являющихся основными показателями сердечной деятельности и гемодинамики: после завершения клинического исследования у больных не отмечено достовер­ных изменений этих показателей по сравнению с исходным уровнем до лечения. Клинические анализы крови и мочи до и после лечения оставались в пределах нормы. При контрольных изменениях уровня глюкозы в крови у всех пациентов отмечали компенсацию или субкомпенсацию сахарного диабета без эпизодов декомпенсации и появления значимых осложнений заболевания во время исследования.

Таким образом, в ходе проведенного клинического исследования эффективности и переносимости комбинированного препарата глюкозамина и хондроитина сульфата Артрон Триактив для лечения при ОА подтверждены его симптом-модифицирующие эффекты, а именно: значительное и достоверное влия­ние на болевой синдром, улучшение функционального состояния суставов и уменьшение потребнос­ти в применении НПВП. Учитывая то, что согласно последним рекомендациям по лечению ОА коленных суставов [9], применять SYSADOA следует длительно и даже беспрерывно, всем пациентам рекомендовано продолжить прием комбинированного препарата Артрон Триактив для достижения лучших результатов.

Выводы

1. Представленные данные свидетельствуют о том, что препарат Артрон Триактив является эффективным SYSADOA. Он обладает анальгезирующей и противовоспалительной активностью, улучшает функциональное состояние опорно-­двигательного аппарата.

2. Основные клинически значимые эффекты развиваются в течение 3 мес, достигая статистической разницы с исходными показателями, в дальнейшем наблюдается улучшение показателей (болевой индекс ВАШ, индекс WOMAC, время прохождения 30 м) с максимально позитивными результатами через 6 мес терапии.

3. На фоне применения препарата Артрон Триактив удается существенно снизить суточную потребность в НПВП: 43,5% пациентов отменили прием НПВП, остальные — существенно снизили дозу.

4. Отличительной особенностью препарата Артрон Триактив является хорошая переносимость. В процессе наблюдения не отмечено значимых ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой сис­темы и пищеварительного тракта, требующих отмены данной терапии. Лечение препаратом Артрон Триактив можно длительно проводить в режиме монотерапии или в комбинации с другими методами, поскольку он характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью.

5. У 92% пациентов по оценке врача и 89% — по оценке самих пациентов отмечено улучшение состояния и симптомов ОА в процессе 6-месячного лечения с применением препарата Артрон Триактив.

Список использованой литературы

• 1. Головач И.Ю. (2014) Остеоартрит: современные фундаментальные и прикладные аспекты патогенеза заболевания. Боль. Суставы. Позвоночник, 3 (15): 54–58.
• 2. Зоткин Е.Г., Шкиреева С.Ю. (2012) Особенности ведения пациентов с остеоартрозом в первичном звене здравоохранения. Рус. мед. журн. (РМЖ), 34: 1665–1668.
• 3. Нейко Є.М., Головач І.Ю. (2001) Методика клінічного обсте­ження суглобів при рев­матичних захворюваннях: Навч. посіб. Івано-Франківськ, 72 с.
• 4. Радченко В.А., Болховитина Н.А., Болховитин П.В. (2009) Эффективность и переносимость препарата «Артрон Триактив Форте» в системе лечения повреждений суставов у спортсменов. Ортопедия, травматология и протезирование, 4: 73–78.
• 5. Шуба Н.М., Воронова Т.Д., Тарасенко Т.М., Крилова А.С. (2012) Нові аспекти патогенезу остеоартрозу та шляхи його корекції. Укр. мед. часопис, 2(88): 113–119.
• 6. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. (1986) Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum., 29: 1039–1049.
• 7. Altman R.D. (1991) Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J. Rheumatol., 18 (27): 10–12.
• 8. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. et al. (1988) Validation study of WOMAC. A health status instrument for measuring clinically impotant patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J. Rheumatol., 15: 1833–1840.
• 9. Bruyеre O., Cooper C., Pelletier J.-P. et al. (2014) An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin. Arthritis. Rheum., 44(3): 253–263.
• 10. Clayton J.J. (2007) Nutraceuticals in the management of osteoarthritis, 30(8): 624–629.
• 11. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J. et al. (2016) Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann. Rheum. Dis., 75(1): 37–44.
• 12. Kellgren J.H., Lawrence J.S. (1957) Radiological assessment of osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 16: 494–501.
• 13. Linsell L., Dawson K., Zondervan K. et al. (2005) Population survey comparing older adults with hip versus knee pain in primary care. Br. J. Gen. Pract., 55: 192–198.
• 14. Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. (2012) Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ. Arthritis Rheum., 64(6): 1697–1707.
• 15. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., Hochberg M.C. et al. (2015) First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann. Rheum. Dis., 74(3): 547–556.
• 16. Nguyen U.D.T., Zhang Y., Niu J. et al. (2010) Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis. Paper presented at: American College of Rheumatology. Association of Rheumatology Health Professionals Annual Scientific Meeting, Atlanta, GA, 2010.

Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03680, Киев, ул. Академика Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания»
отделение ревматологии и внутренней патологии
E-mail: golovachirina@yandex.ru

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *